Konstytucyjne prawo lekarza do odmowy wypisania recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne

1.Podstawy prawne sprzeciwu sumienia

Uprawnienie lekarza do odmowy wypisania recepty na środki antykoncepcyjne i wczesnoporonne (w niniejszej analizie przyjmuje się, że środek antykoncepcyjny to taki, którego skutkiem zastosowania może być uniemożliwienie poczęcia, czyli niedopuszczenie do zapłodnienia, natomiast środek wczesnoporonny to taki, którego skutkiem zastosowania może być uniemożliwienie zagnieżdżenia się człowieka w wieku zarodkowym w ścianie macicy, co oznacza jego śmierć) wynika bezpośrednio z art. 53 ust. 1 Konstytucji, gwarantującego każdemu wolność sumienia i religii. Wolność sumienia – co konsekwentnie powtarza Trybunał Konstytucyjny[1] – nie oznacza jedynie prawa do reprezentowania określonego światopoglądu, ale przede wszystkim prawo do postępowania zgodnie z własnym sumieniem oraz wolność od przymusu postępowania wbrew niemu. Wolność sumienia jest zatem realizowana w aspekcie wewnętrznym (kształtowanie własnych ocen moralnych), jak i w aspekcie zewnętrznym (postępowanie w zgodzie z własnym sumieniem oraz wolność od przymusu postępowania wbrew niemu). Adekwatny do oceny legalności odmowy wypisania recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne jest właśnie aspekt zewnętrzny wolności sumienia.

Jak podkreślił Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 października 2015 r., K 12/14, w demokratycznym państwie prawnym „wyrazem prawa do postępowania zgodnie z własnym sumieniem, a w konsekwencji także wyrazem wolności od przymusu postępowania wbrew własnemu sumieniu, jest klauzula sumienia (…). Wolność sumienia musi bowiem przejawiać się także w możliwości odmowy wykonania obowiązku nałożonego zgodnie z prawem z powołaniem się na przekonania naukowe, religijne lub moralne”[2]. W konsekwencji, prawo powołania się na sprzeciw sumienia i – w rezultacie – prawo do odmowy wykonania czynności sprzecznej z własnym sumieniem stanowi gwarancję wolności sumienia[3], a nie przywilej przyznany jakiejś grupie.

Trybunał Konstytucyjny bardzo wyraźnie podkreślił, że „wolność sumienia – w tym ten jej element, którym jest sprzeciw sumienia – musi być więc respektowana niezależnie od tego, czy istnieją przepisy ustawowe ją potwierdzające.”[4] Jest to konsekwencją zasady bezpośredniego stosowania ustawy zasadniczej, zawartej w art. 8 ust. 2 Konstytucji. Innymi słowy, prawo lekarza, jak każdej innej osoby, do powstrzymania się od działań sprzecznych z własnym sumieniem wypływa wprost z wolności sumienia gwarantowanej przez Konstytucję i ratyfikowane umowy międzynarodowe, np. art. 9 Konwencji o Ochronie Praw Człowieka i Podstawowych Wolności z dnia 4 listopada 1950 r.^[5], art. 18 Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych z 16 grudnia 1966 r.[6], art. 10 Karty Praw Podstawowych UE^[7]). W konsekwencji powołanie się na sprzeciw sumienia nie wymaga ustanawiania żadnych szczególnych, potwierdzających ją przepisów rangi ustawowej. Wynika stąd, że prawo do sprzeciwu sumienia, jako integralny element wolności sumienia, ma charakter pierwotny i niezbywalny.

2. Zakres prawa do sprzeciwu sumienia

Prawo do sprzeciwu sumienia polega na odmowie wykonania obowiązku – czyli konkretnego czynu, działania lub innego zachowania – wynikającego z przepisów prawa ze względu na racjonalnie uzasadniony osąd moralny, który kwalifikuje wykonanie tegoż obowiązku jako etycznie niegodziwe (obiektywne zło)[8]. Jak wynika z przytoczonej definicji, sprzeciw sumienia dotyczy zawsze czynu, a nigdy cech osoby domagającej się jego popełnienia (dlatego ex definitione nie może stanowić dyskryminacji). W konsekwencji, odmowa podjęcia określonego działania (zachowania) będzie przejawem korzystania z prawa do sprzeciwu sumienia, tylko jeśli będzie uzasadniona określoną racją etyczną: moralną, religijną lub filozoficzną. Przykładowo, lekarz powołujący się na uniwersalne zasady etyczne albo normy prawa naturalnego, które zabraniają udziału w czynach mających na celu lub wywołujących skutek w postaci pozbawienia życia niewinnego człowieka, odmawia udziału w aborcji lub wypisania recepty na środki mogące działać wczesnoporonnie, tj. choćby potencjalnie doprowadzić do śmierci człowieka w pierwszych dniach jego życia po poczęciu, czyli w wieku zarodkowym, lub mają być przepisane w celu niedopuszczenia do jego implantacji w macicy (zgodnie z maksymą refusal to fill, refusal to kill). U podstaw odmowy określonego zachowania (postępowania w określony sposób) ze względu na sprzeciwu sumienia może znajdować się także racja etyczna motywowana religijnie[9] – wyłącznie albo wespół z przesłankami etycznymi – np. stosowanie środków antykoncepcyjnych jest fundamentalnie niezgodne z nauczaniem Kościoła Katolickiego^[10], lub filozoficznie, np. sprzecznością z personalistyczną koncepcją osoby ludzkiej. To samo zachowanie – odmowa wypisania recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne – motywowane w inny sposób, np. zmianami klimatycznymi, bólem nadgarstków albo nadmiarem obowiązków biurokratycznych, egzemplifikacją sprzeciwu sumienia nie jest.

Ze względu na fakt, że sprzeciw sumienia stoi na straży nie tylko wolności sumienia, ale przede wszystkim godności człowieka, o której mowa w art. 30 Konstytucji[11], zakres form zjawiskowych czynów (zachowań) objętych sprzeciwem sumienia obejmuje nie tylko bezpośrednie sprawstwo (np. odmowę wykonania aborcji ze względu na moralny sprzeciw lekarza wobec pozbawienia życia dziecka nienarodzonego), lecz również współudział, asystowanie, przygotowanie, pośredniczenie, pomoc, informowanie, jak również przyczynianie się do osiągnięcia skutku niegodziwego przez wykonanie innego działania, które samo w sobie może wprawdzie nie wywołać sprzeciwu sumienia, lecz stanowi warunek wystąpienia skutku niegodziwego bądź umożliwia jego wystąpienie, choćby potencjalnie. Wskazał na to Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 7 października 2015 r. przypominając, że „[k]onstytucyjna gwarancja wolności sumienia chroni bowiem jednostkę nie tylko przed przymusem podjęcia bezpośredniego zamachu na chronione dobro, lecz także przed takim postępowaniem niezgodnym z sumieniem jednostki, które pośrednio prowadzi do nieakceptowalnego etycznie skutku, w szczególności przed przymusem współdziałania w osiąganiu celu niegodziwego”[12]. Ochrona przez przymusem współdziałania w osiąganiu celu niegodziwego (wywołującego sprzeciw sumienia) jest zatem integralnym elementem konstytucyjnie gwarantowanej wolności sumienia[13]. W praktyce oznacza to, że podmiot wolności sumienia, czyli każdy człowiek, np. lekarz, może odmówić jakiegokolwiek udziału w czynnościach, których chociażby potencjalnym skutkiem jest śmierć nasciturusa w pierwszych dniach jego życia lub których stosowanie jest niezgodne z zasadami wyznawanej religii.

Taka sytuacja występuje w zasadzie zarówno w przypadku preparatów antykoncepcyjnych, jak i wczesnoporonnych. Do grona tych ostatnich zalicza się np. pigułka „ellaOne”, która zawiera substancję czynną, czyli octan uliprystalu. Preparat ten nie tylko opóźnia owulację (jak środki antykoncepcji hormonalnej), lecz przede wszystkim nie dopuszcza do zagnieżdżenia się człowieka (zarodka) w macicy, jeżeli do zapłodnienia doszło przed zażyciem pigułki lub pomimo jej zażycia. Wówczas działanie nie ma charakteru antykoncepcyjnego (ex ante, tj. przed dojściem do zapłodnienia), lecz wczesnoporonne (ex post, tj. po zapłodnieniu, gdy kobieta jest w ciąży, a jej poczęte dziecko już się rozwija). Potencjalnym skutkiem zastosowania tzw. antykoncepcji awaryjnej jest zatem zakończenie życia człowieka w pierwszych dniach jego prenatalnego rozwoju[14]. Warto zwrócić uwagę, że wiele z dopuszczonych w Polsce do obrotu preparatów określanych jako antykoncepcyjne przejawia także działania antynidacyjne. Zasadniczo działanie środków hormonalnych, jak i wkładek domacicznych (abstrahując od skutków zdrowotnych dla samych kobiet) jest dwutorowe, ponieważ ma na celu niedopuszczenie do zapłodnienia, jak i implantacji zarodka (człowieka w pierwszych dniach życia) w macicy, jeśli działanie „podstawowe”, czyli uniemożliwienie zapłodnienia, okaże się nieskuteczne. Oczywiście skutek w postaci śmierci dziecka poczętego jest w przypadku antykoncepcji hormonalnej bardziej potencjalny niż w przypadku „pigułki po”, niemniej nigdy nie może zostać wykluczony i – co koniecznie trzeba podkreślić – jest standardowym mechanizmem działania antykoncepcji hormonalnej „przed”, choć może nie ma charakteru podstawowego[15].

3. Klauzula sumienia lekarza

Prawo do sprzeciwu sumienia – jak każda wolność i prawo – nie ma charakteru absolutnego. Uregulowaniu sposobu korzystania z prawa do sprzeciwu sumienia, w tym ustanowieniu ewentualnych ograniczeń w korzystaniu zeń, służy właśnie klauzula sumienia, zawarta w przepisie ustawy. Naturalnie ustawa ta – w przypadku wprowadzania ograniczeń w korzystaniu z prawa do sprzeciwu sumienia – musi spełniać wszelkie wymogi zawarte w art. 31 ust. 3 Konstytucji.

Zgodnie z art. 39 w zw. z art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty[16] – lekarz ma prawo powstrzymać się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem, chyba że zwłoka w jego udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Odmowa wypisania recepty na środki antykoncepcyjne, wczesnoporonne (lub innych mających zapobiec zapłodnieniu lub uniemożliwić rozwój ciąży) nie pociąga za sobą żadnego z wymienionych ryzyk. Trzeba również dodać, że po wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 7 października 2015 r. lekarz powstrzymujący się od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego z jego sumieniem nie ma obowiązku wskazania realnych możliwości uzyskania takiego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym, ponieważ norma prawna nakładająca taki obowiązek została uznana za niezgodną z Konstytucją^[17]. Lekarz odmawiający wykonania świadczenia ma za to obowiązek odnotować i uzasadnić ten fakt w dokumentacji medycznej pacjenta. Zważywszy na ratio legis klauzuli sumienia należy przyjąć, że uzasadnienie nie musi być zbyt obszerne, a jedynie wskazywać, że przyczyną odmowy był sprzeciw sumienia i ewentualnie wskazanie racji etycznej będącej jego podstawą. Żaden przepis prawa nie wymaga natomiast, aby lekarz poinformował pacjenta na piśmie, że odmówił świadczenia ze względu na sprzeciw sumienia. Ponadto, zgodnie z art. 39 zd. drugie u.z.l., lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby ma ponadto obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego[18]. Podkreślenia jednak wymaga, że nieuczynienie zadość temu obowiązkowi nie uniemożliwia lekarzowi powołania się na sprzeciw sumienia.

Analizując tytułowe zagadnienie, kilka uwag poświęcić należy obowiązkom, jakie na lekarza nakłada polskie prawo. W aktualnym ustawodawstwie próżno szukać przepisu rangi ustawy (tylko taki może ograniczać prawo do sprzeciwu sumienia w świetle art. 31 ust. 3 Konstytucji), który nakazywałby lekarzowi wypisanie recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne. Taki przepis nie został sformułowany expressis verbis, jak też nakaz taki nie wynika z przepisów określających obowiązki lekarzy. Ustawowym obowiązkiem lekarza jest bowiem udzielanie pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 u.z.l.). Ta zaś polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych o celach leczniczych, a więc służących zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia[19]. Natomiast stosowanie środków antykoncepcyjnych i wczesnoporonnych nie ma na celu leczenia choroby ani poprawy stanu zdrowia.

Z kolei w świetle art. 2 ust. 1 u.z.l. wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. W ocenie Trybunału Konstytucyjnego świadczenia zdrowotne, zdefiniowane w art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej[20] („działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania”), również odnoszą się działań medycznych (leczniczych) i jako takie nie obejmują działań o celach nieleczniczych, aczkolwiek prawdą jest, że dominuje przekonanie, iż „świadczenia zdrowotne” obejmują także działania o celach nieleczniczych. Ponadto ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych[21] i akty wykonawcze wydane na jej podstawie w wykazach tzw. świadczeń gwarantowanych przewidują finansowanie także działań o celach nieleczniczych[22]. Niezależnie od prawidłowej interpretacji terminu „świadczenie zdrowotne”, należy jednoznacznie stwierdzić, że w polskim prawie nie ma przepisu ustawowego ograniczającego korzystanie przez lekarza z jego konstytucyjnego prawa do sprzeciwu sumienia w ten sposób, że zakazuje odmowy wystawienia recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne[23].

Trzeba także koniecznie dodać, iż zgodnie z art. 4 u.z.l. „[l]ekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością”. Na podkreślenie zasługuje ustawowy wymóg działania zgodnie z zasadami etyki zawodowej, a zatem zgodnie z Kodeksem Etyki Lekarskiej[24], którego art. 4 nakazuje lekarzom wykonywać zawód zgodnie ze swym sumieniem. „W konsekwencji postępowanie w zgodzie z sumieniem jest ustawowym obowiązkiem lekarza”[25].

Na marginesie niniejszych rozważań warto jeszcze zasygnalizować, iż zgodnie z ustawą z dnia 7 stycznia 1993 r. o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży[26] życie jest fundamentalnym dobrem człowieka, a troska o życie i zdrowie należy do podstawowych obowiązków państwa, społeczeństwa i obywatela (preambuła), zaś prawo do życia podlega ochronie, w tym również w fazie prenatalnej (art. 1). Niezależnie zatem od ustawowego obowiązku lekarza postępowania w zgodzie z własnym sumieniem, braku przepisów nakazujących wystawianie recept na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne, na każdym lekarzu – podobnie jak na każdym innym obywatelu – ciąży ustawowy obowiązek (wprawdzie niezaopatrzony żadną sankcją) troski o życie każdego człowieka, w tym dziecka poczętego.

4. Wnioski

Podsumowując powyższe rozważania, należy skonstatować, że

1. Prawo do sprzeciwu sumienia jest konstytucyjnie gwarantowanym prawem każdego człowieka.
2. Konstytucyjna wolność sumienia chroni każdego nie tylko przed przymusem podjęcia bezpośredniego zamachu na chronione dobro, lecz także przed takim postępowaniem niezgodnym z sumieniem człowieka, które pośrednio prowadzi do nieakceptowalnego etycznie skutku, w szczególności przed przymusem współdziałania w osiąganiu celu niegodziwego.
3. Zakres sprzeciwu sumienia obejmuje różne formy zjawiskowe czynu: sprawstwo, współudział, asystowanie, przygotowanie, pośredniczenie, pomoc, informowanie, jak również przyczynianie się do osiągnięcia skutku niegodziwego przez wykonanie innego działania, które samo w sobie może nie wywołuje sprzeciwu sumienia, lecz stanowi warunek wystąpienia skutku niegodziwego bądź umożliwia jego wystąpienie, choćby potencjalnie.
4. Prawo do sprzeciwu sumienia lekarza niewątpliwie obejmuje odmowę wypisania recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne.
5. Polski ustawodawca nie sformułował expressis verbis przepisu, który nakazywałby lekarzowi wypisanie recepty na środki antykoncepcyjne lub wczesnoporonne (mogące potencjalnie skutkować śmiercią dziecka poczętego), jak też nakaz taki nie wynika z przepisów określających obowiązki lekarzy.
6. Do ustawowych obowiązków lekarza należy m.in. udzielanie pomocy lekarskiej, czyli świadczeń zdrowotnych o celach leczniczych (medycznych), jak również postępowanie w zgodzie z własnym sumieniem.