Jakie priorytety ma WHO? Młode kobiety w cieniu lobby farmaceutycznego

Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO) opublikowała „Wytyczne WHO dotyczące zapobiegania wczesnym ciążom i niekorzystnym następstwom zdrowotnym w zakresie zdrowia reprodukcyjnego wśród nastolatków w krajach o niskim i średnim dochodzie”¹. Wytyczne te zastępują dotychczasowy dokument, który obowiązywał od 2011 r.  

Diagnozy WHO są co do zasady trafne i trudno podważać ważkość podnoszonych w dokumencie problemów. Wątpliwości budzą jednak proponowane przez WHO rozwiązania, które w znacznej mierze sprowadzić można do dwóch słów: antykoncepcja i aborcja. Takie podejście do tematu, to nie tylko pójście na skróty, ale przede wszystkim działanie pozorne, które nie tylko nie eliminuje źródeł obecnych problemów, lecz tworzy kolejne. Czytające Wytyczne WHO, w sposób naturalny nasuwa się pytanie, czy ważniejsze dla tej organizacji jest faktyczny dobrobyt nastolatków w krajach o niskimi i średnim dochodzie czy zyski koncernów farmaceutycznych z krajów o wysokim dochodzie. 

Trafne diagnozy 

Wytyczne opracowano w efekcie przyjęcia przez WHO, że ciąże nastolatek stanowią globalny problemem zdrowia publicznego. Macierzyństwo w młodym wieku ma bowiem szeroki wpływ na zdrowie, edukację i przyszłe możliwości nastolatek.  

Trudno się nie zgodzić z podstawową diagnozą WHO, że nastolatki są zazwyczaj, z szeregu względów, jeszcze za młode na podjęcie macierzyństwa.  

Jak wskazuje WHO, nastolatki, które rodzą, są bardziej narażone na śmiertelność matek i niemowląt w porównaniu z bardziej dojrzałymi kobietami. Ponadto wczesne ciąże mogą ograniczać wybory nastolatek, zawężając ich perspektywy edukacyjne i ekonomiczne. Ograniczenia te często utrwalają cykle ubóstwa i nierówności. Taki stan rzeczy jest logiczną konsekwencją wczesnej i często nieplanowanej ciąży. 

Problem 1: Ciąże w wieku nastoletnim 

WHO wskazuje także, że w wielu częściach świata nastolatki – zarówno zamężne, jak i niezamężne – nie mają dostępu do informacji i zasobów niezbędnych do podejmowania świadomych decyzji dotyczących ich tzw. zdrowia seksualnego i reprodukcyjnego (ang. sexual and reproductive healh – SRH). To sprawia, że są one narażone na wczesne ciąże i nieprzygotowane do radzenia sobie z fizycznymi, emocjonalnymi i społecznymi zmianami, które po nich następują.  

Również w tym aspekcie trudno z WHO polemizować, choć ujęcie tematu jasno wskazuje kierunek, w jakim WHO zmierza: receptą ma być bowiem dostęp do antykoncepcji, w tym pigułek „dzień po” oraz „bezpiecznej”, czyli w rozumieniu WHO po prostu legalnej, aborcji. Próżno szukać w wytycznych WHO zaleceń edukacji, zachęt do wstrzemięźliwości seksualnej, promocji trwałych, sformalizowanych relacji (małżeństwo), które przecież dużo lepiej odpowiadają na potrzeby fizyczne, emocjonalne i społeczne, w tym poprzez zapewnienie bezpieczeństwa i warunków do podejmowania świadomych decyzji.  

Problem 2: Małżeństwa dzieci 

Jak podkreśla WHO, małżeństwa dzieci, które nadal są powszechne w niektórych regionach, dodatkowo pogarszają wymienione wyżej zagrożenia. Małżeństwo przed ukończeniem 18 roku życia zwiększa prawdopodobieństwo wczesnych i powtarzających się ciąż, przyczynia się do złego stanu zdrowia psychicznego i może prowadzić do przedwczesnego porzucenia szkoły, jeszcze bardziej ograniczając wybory życiowe. Nie sposób się z WHO nie zgodzić, choć warto podkreślić, że wyeliminowanie praktyki zawierania małżeństw przez dzieci (co dotyczy głównie dziewczynek) jest ważne nie tylko ze względu na konsekwencje zdrowotne. Małżeństwo z dzieckiem narusza szereg postanowień Konwencji o prawach dziecka² i per se wyklucza świadomość i dobrowolność decyzji o wstąpieniu w związek małżeński.  

Kontrowersyjne rozwiązania 

Mimo że dokument zaprezentowany przez WHO jest obszerny i bogaty w ciekawe dane, to proponowane rozwiązania (zalecenia) trudno określić inaczej niż sztampowe i rozwiązujące problem jedynie częściowo.  

Zwłaszcza w odpowiedzi na problem przedwczesnego macierzyństwa nastolatek WHO nie dostarcza żadnych przełomowych rozwiązań. Przełomowe rozwiązania nie są z resztą niezbędne, bowiem istnieje szereg kierunków, w szczególności edukacja, które ciąże wśród nastolatek mogą z powodzeniem ograniczyć bez ryzyka narażania zdrowia, zarówno psychicznego jak i fizycznego, dziewcząt. 

Antykoncepcja jako panaceum 

Wszystkie zalecenia WHO związane z zapobieganiem ciąży nastolatek koncentrują się na „zwiększaniu dostępu do antykoncepcji, jej stosowania i kontynuacji wśród nastolatków”.  

WHO zaleca m.in. „wdrożenie interwencji mających na celu zmianę zachowań nastolatków, aby zwiększyć ich zdolność do podejmowania decyzji dotyczących stosowania antykoncepcji” (zalecenie 2.1a).  

Ujęcie tematu jest tu bardzo ciekawe, bo samo założenie, że warto wpływać na zachowania nastolatków, zwiększając ich zdolność do podejmowania decyzji wydaje się być kierunkiem jak najbardziej pożądanym. Rzetelna, dostosowana do wieku edukacja związana z biologią, rozwojem płciowym i rozmnażaniem, to absolutna podstawa w kontekście dalszych, świadomych decyzji związanych chociażby z inicjacją seksualną. Problem w tym, że z zalecenia 2.1.a WHO nie wynika, aby postulowano działania edukacyjne w wymienionych obszarach. WHO wyraźnie zaznacza, że istotą jest, aby nastolatki miały „zdolność do podejmowania decyzji dotyczących stosowania antykoncepcji”. Cała reszta traktowana jest jako nieistotna, a stosowanie antykoncepcji jest celem i rozwiązaniem problemu jednocześnie, choć wiemy dobrze, że stosowanie antykoncepcji zachęca do działań, mogących skutkować niechcianą ciąży – gdy antykoncepcja zawodzi.  

Zalecenie 2.1b jest logiczną konsekwencją powyższego, bowiem obejmuje wdrożenie interwencji, które wpłyną na zmianę norm społecznych tak, aby wspierały one decyzje o stosowaniu, dostęp i dalsze stosowanie antykoncepcji przez nastolatki. Jednym słowem, WHO chce zapobiegać ciążom wśród nastolatek poprzez przekonanie społeczeństw do tego jak niezbędnym elementem współżycia jest stosowanie antykoncepcji – choć za niezbędne nie decyduje się już wskazywać trwałości relacji, zaufania do partnera, czy osiągnięcia dojrzałości płciowej, emocjonalnej i społecznej do rozpoczęcia współżycia. Wynika z tego, że celem WHO jest – przynajmniej pozornie – zapobieganie ciąży (zasilający przy tym przemysł farmaceutyczny i nie zważając na ujemne skutki niektórych form antykoncepcji na zdrowie dziewcząt i kobiet), nie jest natomiast opóźnienie czasu rozpoczęcia aktywności seksualnej przez nastolatków. 

Koresponduje to z dalszymi zaleceniami (zalecenie 2.2): dostępność antykoncepcji we wstrzyknięciach (do samodzielnego podawania), dostępność bez recepty tabletek antykoncepcyjnych i dostępność bez recepty „antykoncepcji awaryjnej”, czyli pigułek „dzień po” (mogących mieć działanie wczesnoporonne) dla wszystkich, którzy chcą je stosować. 

Tabletki „dzień po” 

Promowane przez WHO tabletki „dzień po” to w rzeczywistości środki mogące nieść duże zagrożenie dla zdrowia przyjmującej je kobiety (dziewczyny) oraz potencjalnie rozwijającego się dziecka, gdyś tak naprawdę można je zażywać do kilku dni po. Nawet wobec znanego powszechnie stanowiska WHO co do promowania antykoncepcji, w tym „antykoncepcji awaryjnej”, dziwi to, że WHO nie dostrzega w swych zaleceniach zagrożeń, jakie niesie stosowanie tego typu tabletek bez kontroli lekarza – zarówno w aspekcie zasadności jednorazowego ich przyjęcia, jak i w aspekcie wpływu na zdrowie kobiety, która środek ten przyjmuje systematycznie. 

Warto przywołać stanowisko Prezydium polskiej Naczelnej Rady Aptekarskiej, w którym wyraźnie stwierdzono, że „częste stosowanie tych tabletek [zawierających substancję czynną – octan uliprystalu – przyp. OI] powoduje zaburzenia hormonalne, rozregulowanie cyklu menstruacyjnego. Jest to duża ingerencja w układ hormonalny, co przy częstym stosowaniu może w konsekwencji stwarzać problemy z zajściem w ciążę, a później nawet przyspieszyć przekwitanie. Nie są też znane skutki oddziaływania octanu uliprystalu na płód, jeśli po zażyciu tabletki hamującej lub opóźniającej owulację dojdzie do implantacji zarodka.”³  

Powyższą opinię potwierdza Charakterystyka Produktu Leczniczego ellaOne⁴ oraz badania przedstawione przez Europejską Agencję Leków⁵. 

Badania z 2009 r. potwierdzają⁶, że preparat ellaOne może uniemożliwiać dalszy rozwój dziecka znajdującego się, w momencie podania środka, w początkowym stadium rozwoju, a badania opublikowane w 2017 r. wykazują bezsporny związek między zastosowaniem pojedynczej tabletki ellaOne a znacznymi zmianami w ekspresji genów ważnych dla prawidłowego funkcjonowania błony śluzowej macicy, warunkujących jej podatność na implantację⁷. Oznacza to duże prawdopodobieństwo istotnych utrudnień dla zagnieżdżenia się zarodka, które stanowi warunek dalszego rozwoju dziecka. Wskazywano na nie w pierwotnej ulotce do tego preparatu z 2009 r., jednak w 2010 r. w nowej ulotce pominięto fragment wskazujący na możliwy, negatywny wpływ tego preparatu na implantację zarodka Na zasadność pierwotnego brzmienia ulotki wskazuje jednak treść dokumentacji rejestracyjnej, zgodnie z którą jednym z mechanizmów działania octanu uliprystalu jest opóźnienie dojrzewania endometrium, mogące zahamować proces implantacji⁸. 

W wytycznych WHO próżno jednak szukać odniesienia do powyższych kwestii. WHO skupia się na tym, by zapewnić „w zależności od preferencji kobiety i przewidywanego użycia” nawet… rocznego zapas tego typu pigułek. Maksymalny dostęp do pigułek, elastyczny system uzupełniania zapasów, tak, aby kobieta mogła łatwo uzyskać pigułki w takiej ilości i w takim czasie, w jakim ich potrzebuje (zalecenie 2.2) – oto recepta WHO na zapobieganie ciążom wśród nastolatek. 

„Bezpieczna” aborcja 

Zmniejszenie negatywnych skutków ciąży ma się natomiast odbywać m.in. poprzez zapobieganie „niebezpiecznej aborcji” i poprawę dostępu do wysokiej jakości usług zdrowotnych dla matek (Wytyczne, s. 4 – Cele wytycznych).  

Czym w opinii Światowej Organizacji Zdrowia jest „bezpieczna aborcja”? Według WHO wystarczy, że aborcja jest legalna, dzięki czemu odbywa się w kontrolowanych warunkach medycznych, co zmniejsza ryzyko powikłań i zgonów. Sprawa nie jest jednak tak oczywista, bowiem nawet legalna aborcja niesie ryzyko dla zdrowia fizycznego i psychicznego kobiet, co potwierdzają badania⁹. Tezie tej przeczą także dane o śmiertelności okołoporodowej matek. Statystyki Eurostatu dotyczące śmiertelności matek w krajach Unii Europejskiej jasno wskazują, że w Polsce wskaźnik ten jest jednym z najniższych w UE (1,1 zgonów na 100 000 żywych urodzeń w 2018 roku)¹⁰. To pokazuje, że wysoka jakość opieki zdrowotnej, a nie legalizacja aborcji, jest kluczowa dla zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej. 

Wychowanie do odpowiedzialności 

Wytyczne wskazują, że dobrą praktyką będzie zmobilizowanie „politycznych, rządowych, religijnych, tradycyjnych i innych wpływowych przywódców do wspierania dostępu do antykoncepcji, jej stosowania i ciągłego używania wśród nastolatków” (Oświadczenie o dobrych praktykach 2.1). 

Antykoncepcja, odmieniana w dokumencie WHO przez wszystkie przypadki, jawi się jako cudowny lek na wszystko i ostatecznie trudno nie odnieść wrażenia, że wytyczne WHO muszą być efektem potężnego lobbingu koncernów odpowiedzialnych za jej obecność na rynku i czerpiących z niej ogromne zyski.  

Próżno szukać w wytycznych WHO mniej korzystnych dla przemysłu farmaceutycznego zaleceń edukacji, zachęt do wstrzemięźliwości seksualnej, promocji trwałych, sformalizowanych relacji (małżeństwo), które przecież dużo lepiej odpowiadają na potrzeby fizyczne, emocjonalne i społeczne, w tym poprzez zapewnienie bezpieczeństwa i warunków do podejmowania świadomych decyzji, co daje efekt w postaci ograniczenia liczby nieplanowanych i wczesnych ciąż. Rolę takiej edukacji „miękkiej” edukacji seksualnej (model typu A) z powodzeniem od lat pełniły m.in. w Polsce lekcje wychowania do życia w rodzinie.  

Z kolei w krajach stosujących model permisywnej edukacji seksualnej (model typu C), takich jak Szwecja, Dania czy Niemcy, odnotowuje się wyższy odsetek ciąż wśród nastolatek w porównaniu do krajów, gdzie dominuje model edukacji typu A, oparty na wychowaniu do odpowiedzialności i wartości rodzinnych, jak w Polsce.  

W Szwecji, gdzie edukacja seksualna typu C jest obowiązkowa od lat 50. XX wieku, wskaźnik ciąż wśród dziewcząt w wieku 15-19 lat wynosił w 2018 roku 5,7 na 1000 dziewcząt, podczas gdy w Polsce w tym samym okresie wynosił 3,2 na 1000. Dane Eurostatu wskazują, że w krajach z permisywną edukacją seksualną odsetek ciąż wśród nastolatek jest średnio o 30-40 proc. wyższy niż w krajach stosujących model edukacji typu A¹¹.  

Ponadto, badania przeprowadzone przez Guttmacher Institute w 2017 r. wykazały, że w krajach z intensywną edukacją seksualną typu C występuje większa liczba aborcji wśród nastolatek¹², co może być powiązane z większą dostępnością środków antykoncepcyjnych promowanych w ramach tego modelu, ale bez odpowiedniego nacisku na odpowiedzialność. 

Trudno, wobec powyższego, zrozumieć dlaczego WHO w swoich zaleceniach całkowicie pomija aspekt edukacji do odpowiedzialności i pewnych uniwersalnych wartości. W pełni uzasadnione byłoby przecież uwzględnienie tego aspektu co najmniej obok pozostałych zaleceń. Chyba, że celem zaleceń jest nie tyle zmniejszenie liczby ciąż wśród nastolatek, co zwiększenie skali ich aktywności seksualnej – dzięki czemu tak szeroko promowana w wytycznych antykoncepcja utrzyma, a nawet powiększa rynek zbytu dla koncernów farmaceutycznych, ale także tak naprawdę dla branży aborcyjnej. 

Ludzie vs pieniądze  

Jakie mogą być zatem skutki promowania antykoncepcji w całkowitym oderwaniu od wychowania do odpowiedzialności i bez uwzględnienia wyższych wartości, takich jak chociażby wierność, czy szacunek dla życia? Liczba ciąż wśród nastolatków, których nauczymy, że stosowanie antykoncepcji jest niemalże niezbędne do współżycia z pewnością spadnie (już spadła: w latach 2000-2021 globalny wskaźnik urodzeń nastolatek spadł o 34 proc.¹³), nie spadnie natomiast ogólna liczba aborcji czy wiek inicjacji seksualnej i nie podniesie się poziom edukacji młodzieży – bowiem edukacja ta ograniczy się do informacji, skąd wziąć i jak stosować środki antykoncepcyjne. Czy taki jest cel zaleceń WHO? Wiele na to niestety wskazuje, a to może oznaczać, że dziś za oficjalnymi wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia stoją przede wszystkim pieniądze wielkich koncernów. 

Słuszność takiego wnioskowania potwierdzać może sposób, w jaki WHO potraktowała drugi temat poruszany w wytycznych, czyli małżeństwa zawierane z dziećmi. W tym obszarze zalecenia sformułowane są znacznie bardziej różnorodnie i faktycznie dają podstawy do wiary, że problem ten zostanie wyeliminowany lub przynajmniej ograniczony. Zachęty do kontynuacji edukacji dziewcząt, wzmacnianie ich pozycji, budowanie ich wiedzy, umiejętności, zasobów i sieci społecznych, usuwanie barier w dostępie do edukacji, rozszerzanie alternatyw dla małżeństwa przed ukończeniem 18 roku życia, ale także dostosowywanie systemów prawnych od wymogów praw człowieka, w tym praw kobiet – wszystko to składa się na spójny, konkretny plan działania, który daje obiecujące perspektywy na przyszłość.  

Czyżby było to możliwe dzięki temu, że małżeństwa dzieci nie są gwarantem dochodu wielkich koncernów?  

Przeczytaj też: Czy czeka nas globalne zarządzanie zdrowiem? WHO obraduje, Ordo Iuris prezentuje raport

^[1] 
WHO, WHO guideline on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in low- and middle-income countries, 2025, https://www.who.int/publications/i/item/9789240104105, (dostęp: 01.07.2025).

^[2] 
Konwencja o prawach dziecka przyjęta przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r.

^[3] 
Stanowisko Nr VI/2/2015 Prezydium Naczelnej Rady Aptekarskiej z dnia 21 stycznia 2015 r. w sprawie stosowania tabletek zawierających octan uliprystalu.

^[4] 
„Dostępna jest bardzo ograniczona ilość danych dotyczących stanu zdrowia płodu/noworodka w przypadku narażenia ciąży na działanie octanu uliprystalu. Pomimo że nie stwierdzono wpływu teratogennego, wyniki badań na zwierzętach są niewystarczające, aby ocenić toksyczny wpływ na reprodukcję” (CHPL ellaOne, http://chpl.com.pl/data_files/Ellaone.pdf, (dostęp: 02.07.2025). 

^[5] 
Raport Europejskiej Agencji Leków z 2009 „CHMP ASSESSMENT REPORT FOR Ellaone International NonproprietaryName: ulipristalacetateProcedure No. EMEA/H/C/001027.

^[6] 
Zgodnie z Raportem Europejskiej Agencji Leków z 2009 „CHMP ASSESSMENT REPORT FOR Ellaone International Nonproprietary Name: ulipristalacetate.” Procedure No. EMEA/H/C/001027 “[T]he applicant proposes several different mechanisms of action of the compound in humans, […] ability to delay maturation of the endometrium likely resulting in prevention of implantation”.

^[7] 
Lira-Albarrán S, Durand M, Larrea-Schiavon MF, González L, Barrera D, Vega C, Gamboa-Domínguez A, Rangel C, Larrea F, Ulipristal acetate administration at mid-cycle changes gene expression profiling of endometrial biopsies taken during the receptive period of the human menstrual cycle, Mol Cell Endocrinol. 2017;15;447:1-11. doi: 10.1016/j.mce.2017.02.024. 

^[8] 
W ulotce można było przeczytać: „uważa się, że [ellaOne – przyp. OI] działa poprzez zatrzymanie uwalniania komórki jajowej przez jajniki i być może także poprzez zmiany w macicy”. Zob. Stanowisko Rady Naukowej Centrum Bioetyki Instytutu na Rzecz Kultury Prawnej Ordo Iuris ws. zmiany kategorii dostępności na terenie Polski produktu leczniczego ellaOne, 08.06.2017 r., https://ordoiuris.pl/informacje-prasowe/rada-naukowa-centrum-bioetyki-ordo-iuris-o-ellaone/#_ftn8, (dostęp: 02.07.2025).

^[9] 
Coleman, P.K., „Abortion and mental health: quantitative synthesis and analysis of research published 1995–2009”, British Journal of Psychiatry, 2011; Reardon, D.C., „The abortion and mental health controversy: A comprehensive literature review”, 2018.

^[10] 
Eurostat, „Maternal mortality statistics”, 2018, https://ec.europa.eu/eurosta, (dostęp: 01.07.2025).

^[11] 
Eurostat, „Fertility statistics – Teenage and older mothers”, https://ec.europa.eu/eurostat, (dostęp: 01.07.2025).

^[12] 
Guttmacher Institute, „Adolescent Pregnancy and Its Outcomes Across Countries”, 2017, https://guttmacher.org, (dostęp: 01.07.2025).

^[13] 
Por. Wytyczne, s. 7.