Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe są przetwarzane przez Fundację Instytut na Rzecz Kultury Prawnej Ordo Iuris z siedzibą w Warszawie przy ul. Zielnej 39, kod pocztowy 00-108 (administrator danych) w ramach utrzymywania stałego kontaktu z naszą Fundacją w związku z jej celami statutowymi, w szczególności poprzez informowanie o organizowanych akcjach społecznych. Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. f rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

Podanie danych jest dobrowolne, niemniej bez ich wskazania nie jest możliwa realizacja usługi newslettera. Informujemy, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Korzystanie z newslettera jest bezterminowe. W każdej chwili przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych. W takim przypadku dane wprowadzone przez Pana/Panią w procesie rejestracji zostaną usunięte niezwłocznie po upływie okresu przedawnienia ewentualnych roszczeń i uprawnień przewidzianego w Kodeksie cywilnym.

Do Pani/Pana danych osobowych mogą mieć również dostęp podmioty świadczące na naszą rzecz usługi w szczególności hostingowe, informatyczne, drukarskie, wysyłkowe, płatnicze. prawnicze, księgowe, kadrowe.

Podane dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania. Jednak decyzje dotyczące indywidualnej osoby, związane z tym przetwarzaniem nie będą zautomatyzowane.

W razie jakichkolwiek żądań, pytań lub wątpliwości co do przetwarzania Pani/Pana danych osobowych prosimy o kontakt z wyznaczonym przez nas Inspektorem Ochrony Danych pisząc na adres siedziby Fundacji: ul. Zielna 39, 00-108 Warszawa, z dopiskiem „Inspektor Ochrony Danych” lub na adres poczty elektronicznej [email protected]

Przejdź do treści
PL | EN
Facebook Twitter Youtube

„Niska jakość życia” powodem do przerwania terapii? Dyskusja wokół stanowiska Towarzystwa Internistów Polskich

Data publikacji: 02.04.2025

· W Polsce trwa ożywiona dyskusja na temat standardu opieki nad przewlekle chorymi pacjentami, którzy nie są zdolni do wyrażenia swojej woli.

· W kwietniu 2023 r. Grupa Robocza Towarzystwa Internistów Polskich (TIP) wydała stanowisko dotyczące zapobiegania terapii daremnej u pacjentów nieprzytomnych, przebywających na szpitalnych oddziałach internistycznych.

· Wcześniej, w 2014 r. specjaliści z zakresu anestezjologii wydali podobne wytyczne dotyczące nieprzytomnych pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii. Tego rodzaju stanowiska wydawały także inne towarzystwa zrzeszające lekarzy.

· Wobec krytycznych głosów kierowanych pod adresem stanowiska TIP, w mediach pojawiają się wypowiedzi niektórych autorów stanowiska, wyjaśniających jego cel i istotę.

· Temu tematowi poświęcona była rozmowa w Kanale Zero z członkami Grupy Roboczej TIP.

· Instytut Ordo Iuris przygotował analizę w tej sprawie, którą skierował do autorów wytycznych TIP i popierających go innych towarzystw medycznych. 

 

PRZECZYTAJ ANALIZĘ – LINK

 

30 marca internetowy Kanał Zero udostępnił wywiad z prof. Wojciechem Szczeklikiem oraz prof. Radosławem Owczukiem, członkami Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich, która opracowała szeroko komentowane w przestrzeni publicznej Stanowisko TIP na temat zapobiegania terapii daremnej u dorosłych chorych umierających na szpitalnych oddziałach internistycznych. Stanowisko TIP nie jest jedynym ani też pierwszym tego rodzaju dokumentem przygotowanym przez środowisko medyczne – podobne zalecenia dotyczące opieki nad chorymi wcześniej wydała np. grupa specjalistów z zakresu anestezjologii, a także specjaliści nefrolodzy i neonatolodzy. Dopiero jednak stanowisko Towarzystwa Internistów Polskich wywołało istotne poruszenie w społeczeństwie, wśród parlamentarzystów, a nawet w samym środowisku lekarskim. Warto przeanalizować, co takiego zawiera stanowisko TIP, że jest tak żywo komentowane, jakie może powodować zagrożenia, a także na jakie ważne problemy zwrócili uwagę goście programu Kanał Zero, będący współautorami stanowiska TIP.   

Zaniechanie terapii daremnej to nie eutanazja, ale i nie to samo, co zaniechanie terapii uporczywej

W pierwszej kolejności nie sposób nie zgodzić się z autorami stanowiska TIP, że działanie lekarzy polegające na kontynuowaniu (albo podejmowaniu) za wszelką cenę terapii, która nie może przynieść pacjentowi korzyści, a przysparza mu jedynie cierpień, uznać trzeba za niewłaściwe i nieetyczne. Zaniechanie takich działań (ich niepodjęcie) nie stanowi też eutanazji, rozumianej na gruncie polskiego prawa jako zabicie człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego (art. 150 § 1 Kodeksu karnego). Przypomniał o tym także prowadzący program na Kanale Zero, powołując się dodatkowo na dokument Zespołu ds. Bioetycznych Konferencji Episkopatu Polski o terapii daremnej, w którym zauważono m.in., że „współczesna bioetyka, także z inspiracji katolickiej, uznaje uporczywe podtrzymywanie funkcji narządów, które nie przynosi korzyści pacjentowi, a więc terapię daremną, za błąd postępowania medycznego, o ile pacjent nie domaga się wyraźnie podejmowania dalszych działań ratujących życie”. Zarówno ze stanowiska TIP, jak i dokumentu KEP wynika, że terapia daremna jest określeniem używanym zamiennie z pojęciem terapii uporczywej, co jednak budzi uzasadnione zastrzeżenia. Pojęcie „terapii uporczywej” wypracowano w 2008 r. jako konsensus Polskiej Grupy Roboczej ds. Problemów Etycznych Końca Życia, przyjmując, że oznacza ono „stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta”. Jest to zatem perspektywa zbieżna z tą, którą przedstawił w swoim stanowisku KEP. Co istotne, pojęcie terapii uporczywej łączy w sobie perspektywę lekarzy (terapia nie przynosi korzyści choremu) oraz subiektywne odczucia samego pacjenta (to on bowiem jest w stanie określić, czy dana interwencja medyczna powoduje cierpienie czy nie). Perspektywę pacjenta zdaje się jednak odrzucać coraz szerzej akceptowane w środowisku medycznym pojęcie „terapii daremnej”, przyjmujące, że kryterium pozwalającym zaniechać terapii jest jej daremność medyczna niezależnie od tego, czy terapia wiąże się z cierpieniem po stronie pacjenta czy też nie (w takim przypadku nie będąc uporczywą) - przez co nie do końca pokrywa się z przedstawionym wyżej stanowiskiem KEP. Przyjęcie bowiem koncepcji „terapii daremnej” zasadniczo wiąże się z odrzuceniem prawa pacjenta do uzyskania świadczeń (interwencji medycznych), które w ocenie lekarzy są nieskuteczne (daremne), ale których jednocześnie pacjent nie postrzega jako uporczywe, powodujące dla niego nadmierne cierpienie. Rzecz jasna problem zgody czy woli pacjenta nie dotyczy chorych nieprzytomnych (do których odnosi się stanowisko TIP i wywiad prowadzony na Kanale Zero), jednak zakładać trzeba, że przyjęcie w środowisku medycznym koncepcji tak „okrojonej” autonomii pacjenta, rzutować będzie na kolejne stanowiska medyczne mające już zastosowanie do pacjentów świadomych, będących w stanie wyrazić swoją wolę np. w kwestii kontynuowania terapii. Co więcej, znowelizowany Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 33 ust. 3 jednoznacznie zakazuje lekarzom prowadzenia terapii daremnej, co odnosi się nie tylko do leczenia pacjentów nieprzytomnych, ale także tych, którzy świadomie wyrażają wolę kontynuowania terapii.  Nadmienić trzeba również, że w przywołanych w wywiadzie Standardach postepowania w terapiach medycznych stosowanych w okresie kończącego się życia opracowanych przez zespół powołany przez Rzecznika Praw Pacjenta, zawarto bardzo istotne zdanie odrębne części autorów tych Standardów, krytykujące negowanie prawa pacjenta do wyrażenia zgody na zaniechanie terapii uznanej przez lekarzy za daremną. 

Kryterium niskiej jakości życia

Tym, co wzbudza niepokój w wypowiedziach prof. Owczuka - współautora stanowiska TIP - jest posługiwanie się kryterium „niskiej jakości życia”. Pojęcie to nie pojawia się w stanowisku TIP, ale wyraźnie wybrzmiało w komentowanym wywiadzie i u odbiorców zasadnie może przywodzić na myśl historie nowonarodzonych dzieci w Belgii czy Holandii, którym na podstawie tzw. Protokołu z Groningen odmawia się terapii, przewidując ich bardzo niską jakość życia[1]. Dla uzasadnienia swojego stanowiska wypowiadający się na Kanale Zero prof. Owczuk zaleca, aby osoby zabierające głos w dyskusji na temat terapii daremnej postawiły się w sytuacji pacjenta leżącego i w pełni zależnego od osób trzecich „przy absolutnym braku jakiejkolwiek jakości życia”, które to kryterium jednak nie powinno mieć znaczenia przy podejmowaniu decyzji medycznych - biorąc pod uwagę przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Kodeksu Etyki Lekarskiej, ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta czy chociażby zaprezentowany przez prowadzącego wywiad fragment dokumentu KEP przypominający, że „niezależnie od okresu i jakości życia człowieka domaga się ono bezwzględnej ochrony od początku procesów życiowych aż do naturalnej śmierci”. Posługiwanie się zatem argumentem o przewidywanej niskiej jakości życia (ocenianej zresztą przez zespół medyczny, a nie samego chorego) jest więc nieakceptowalne z etycznego punktu widzenia i nie może stanowić podstawy decyzji medycznych. Problematykę przewidywanej jakości życia powiązać można także z faktem, że w Polsce za wątpliwe moralnie uznawane są tzw. uprzednie oświadczenia woli pacjenta na wypadek utraty przez niego świadomości - tzw. oświadczenia pro futuro, określające, z których działań ratujących życie w przyszłości pacjent rezygnuje.     

Zakaz stosowania terapii daremnej, nawet gdy nie jest uporczywa

Wspomniane już zmiany w Kodeksie Etyki Lekarskiej wprowadziły zakaz stosowania przez lekarzy terapii daremnej (art. 33 ust. 3 KEL). Tym samym przewinieniem zawodowym lekarza będzie stosowanie przez niego procedur, które z medycznego punktu widzenia nie przyniosą korzyści, ale które wcale nie muszą być uporczywe dla pacjenta. Przytomnemu pacjentowi nie przysługuje też prawo domagania się podjęcia wobec niego terapii uznanej za daremną. Wprawdzie za takim stanowiskiem przemawiać może literalne brzmienie art. 16 ustawy o prawach pacjenta[2], jednak w ramach zdania odrębnego znajdującego się we wspomnianych Standardach Rzecznika Praw Pacjenta zauważono, że „zaproponowane brzmienie może jest prawnie wygodne, bo nie dopuszcza sprzeciwu, ale jest paternalistyczne. Tekst nie jest do pogodzenia z artykułem 13.1. [aktualnie 14.1. – KG] KEL: «Obowiązkiem lekarza jest respektowanie prawa pacjenta do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia», a tym bardziej życia. Wymowa tego zapisu stoi też w opozycji do art. 15 [aktualnie 16 – KG] KEL z wyeksponowanym w nim wymogiem zgody pacjenta na działania medyczne”. Warto więc postawić pytanie, dlaczego w KEL zdecydowano się na obarczony sankcją odpowiedzialności zawodowej jednoznaczny zakaz stosowania terapii daremnej, zamiast sformułowania łagodniejszego, wyrażającego takie zalecenie, które każdy lekarz mógłby uwzględnić albo nie – zgodnie ze swoim sumieniem (zgodnie z art. 4 KEL w wypełnianiu swoich zadań lekarz zachowuje swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem, aktualną wiedzą medyczną).      

Inne wątpliwości, których źródłem jest brak jednoznaczności

Warto podkreślić, że głosy krytyki kierowane pod adresem stanowiska TIP wynikać mogą z faktu, że w dokumencie tym posłużono się niejasnymi pojęciami. Stanowisko obejmować ma chorych określonych jako „umierający”, jednak lektura tego tekstu pozostawia istotną wątpliwość, jaką populację pacjentów autorzy postrzegają jako „umierającą”, a więc wobec której stanowisko może być podstawą działań i decyzji medycznych. Wyjaśnienia tej kwestii niestety nie dostarczyła także rozmowa z gośćmi Kanału Zero. Odwołując się do sytuacji innych państw i przyjętych w nich modeli opieki nad osobami przewlekle chorymi, czy umierającymi, co pojawiło się także w komentowanej rozmowie, warto zwrócić uwagę na funkcjonujący przed laty w Wielkiej Brytanii Liverepool Care Pathway for the Dying Patient, który spotkał się z krytyką podobną do tej kierowanej pod adresem stanowiska TIP i został ostatecznie zaniechany, jako że w wielu przypadkach powodował obniżenie jakości opieki medycznej nad chorymi.

Problemy do rozwiązania

W wywiadzie udostępnionym na Kanale Zero zwrócono uwagę na istotne problemy, z którymi borykają się zespoły medyczne sprawujące opiekę nad przewlekle chorymi i umierającymi pacjentami.

Jako pierwszy wymienić trzeba problem niewystarczającej liczby dziecięcych OIOM-ów w Polsce.

W komentowanej rozmowie podkreślono także godną podziwu postawę rodziców podejmujących decyzję o sprawowaniu opieki nad ciężko chorymi dziećmi w domu, którym państwo nie zapewnia wystarczającej pomocy (także w postaci opieki wytchnieniowej).

Jako inną przeszkodę we właściwym sprawowaniu opieki nad osobami przewlekle chorymi wskazano niedostateczną liczbę miejsc w placówkach świadczących opiekę długoterminową.

Na koniec nie sposób nie wspomnieć o jeszcze jednym problemie naświetlonym w wywiadzie przez prof. Radosława Owczuka – ograniczonej do określonych jednostek chorobowych możliwości objęcia pacjentów w końcowej fazie życia opieką hospicyjną, co w praktyce oznacza, że pacjenci cierpiący na choroby spoza tego katalogu do śmierci pozostawać muszą na oddziałach szpitalnych.    

Potrzebna debata

Podnoszone w ostatnim czasie rozbieżności w poglądach na temat modelu opieki sprawowanej u schyłku życia pacjentów pokazują, że w Polsce potrzebna jest merytoryczna dyskusja na ten delikatny temat. Warto, aby uwzględniać w niej głos lekarzy specjalizujących się w medycynie paliatywnej, których doświadczenie opieki nad przewlekle chorymi i umierającymi pacjentami może okazać się w tej debacie bezcenne.

 

R.pr. Katarzyna Gęsiak – dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris

 

Czytaj również:

Zakamuflowana eutanazja. Czy lekarz może nie leczyć? 

Zatrzymać eutanazję. Monografia naukowa Ordo Iuris

 

 
 

[1] Zob. np. polsatnews.pl: Eutanazja dzieci: w Belgii brak dolnej granicy wieku, w Holandii możliwa eutanazja niemowląt, https://www.polsatnews.pl/wiadomosc/2022-01-18/eutanazja-dzieci-w-belgii-brak-dolnej-granicy-wieku-w-holandii-mozliwa-eutanazja-niemowlat/, dostęp: 1.04.2025.

[2] Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w art. 9.