Spis treści

 

Wstęp. 1

Główne wnioski 1

1.     Podstawy prawne gdańskiego programu in vitro.. 3

2. Cel programu a środki wybrane do jego realizacji 7

3. Analiza wyników realizacji zadania publicznego przedstawione w sprawozdaniach wykonawców    12

3.1. Invicta. 14

3.2. Gameta. 18

3.3. Invimed. 22

 

 

 

Wstęp

 

Niniejsza publikacja stanowi próbę podsumowania i rzetelnej oceny programu zapłodnienia pozaustrojowego in vitro funkcjonującego w latach 2017-2020 w Gdańsku. Był on jednym z programów uchwalonych przez polskie miasta w odpowiedzi na decyzję rządu o niekontynuowaniu finansowania procedury zapłodnienia pozaustrojowego, które miało miejsce w ramach Programu – Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016[1].

 

Główne wnioski

• Jako cel realizacji zadania publicznego wskazano m.in. leczenie niepłodności, do którego zabiegi sztucznego zapłodnienia oczywiście nie prowadzą. Jest to metoda powstania ciąży poza organizmem kobiety, a następnie transferu zarodków do jej macicy w celu uzyskania ciąży. Jednak nie prowadzi ona do ustąpienia samego faktu niepłodności, nie jest to zabieg leczniczy i nie poprawia on w żaden sposób stanu zdrowia kobiety,
• Miasto nie dysponuje konkretnymi danymi dotyczącymi problemu niepłodności wśród mieszkańców, nie prowadzi się badań w tym zakresie, jedynie przyjmuje ogólnie wskazane szacunki dla społeczeństw krajów wysoko rozwiniętych. Zatem przyjęte liczby dotyczące potrzeby społecznej wprowadzenia dofinansowania zabiegów sztucznego zapłodnienia są określane jedynie orientacyjnie;
• Statystyki obrazują spadek urodzeń w Gdańsku – w 2017 r. było ich 5.611, w 2018 r. 5.955, w 2019 r. 5.559, natomiast do połowy 2020 r. – 2.575. Na tym tle liczba dzieci urodzonych w wyniku przeprowadzenia sztucznego zapłodnienia wydaje się niewielka. Jak podają władze Gdańska, do końca 2020 r. miało ich być 309 (a dodatkowo 115 kobiet było w ciąży). Taka sama liczba wynika również ze sprawozdań końcowych przedstawionych przez realizatorów. Zatem w kontekście liczebności miasta, wprowadzenie Programu nie wydaje się mieć znaczącego wpływu na demografię miasta, a więc metoda ta nie jest odpowiednią do realizacji założonego celu;
• Sprawozdania roczne poszczególnych realizatorów nie zawierają informacji dotyczących urodzeń dzieci, informacja taka pojawia się dopiero w sprawozdaniach końcowych. Niestety nie wszystkie sprawozdania końcowe wypełniły ten obowiązek, w jednym ze sprawozdań końcowych Gamety również brakuje liczby urodzonych dzieci, co należy traktować jako niedopełnienie obowiązku wykonawcy;
• Wykonawcy, podając wyniki dotyczące liczby urodzeń, nie precyzują, czy są to urodzenia żywe. Sprawozdania pozostawiają zatem wiele niedomówień i nieprecyzyjnych określeń, co nie powinno mieć miejsca przy przedstawianiu wyników realizacji zadania publicznego;
• Jedynie Invimed, odpowiedzialny w najmniejszej części za wykonanie Programu, przedstawiał coroczną liczbę urodzeń. Przedstawienie przez resztę wykonawców podsumowującego zestawienia końcowego uniemożliwia dokonanie jakiejkolwiek weryfikacji wyników;
• Podsumowujące zestawienie kwoty dofinansowania określonej umową a faktycznie poniesionych wydatków ukazuje różnicę niemal miliona złotych. Program zakładał dofinansowanie do 5.000,00 zł dla pary, a więc wzięło w nim udział o około 200 par mniej niż przewidywano;
• Decyzja o kontynuacji zapadła jeszcze przed złożeniem sprawozdań końcowych wykonawców, z których m.in. wynika, ile dzieci urodziło się przy zastosowaniu dofinansowanych zabiegów sztucznego zapłodnienia, a nawet przed końcem trwania pierwszej edycji Programu. Zatem skuteczność Programu nie była nawet rozważana przy podejmowaniu decyzji o jego kontynuacji. Tym samym trudno mówić o gospodarności przy wydatkowaniu funduszy publicznych, jeśli wydatkowane są w sposób bezrefleksyjny.

1. Podstawy prawne gdańskiego programu in vitro

 

Pierwsza wersja programu została przyjęta uchwałą nr XXXV/941/17 Rady Miasta Gdańska z dnia 23 lutego 2017 r. w sprawie Programu Polityki Zdrowotnej na lata 2017 – 2020 pod nazwą: „Program wsparcia prokreacji dla mieszkańców Gdańska”[2]. Wojewoda pomorski wydał jednak rozstrzygnięcie nadzorcze stwierdzające jej nieważność w dniu 31 marca 2017 r. ze względu na brak zaopiniowania projektu przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji[3].

W związku z tym, kolejną uchwałą nr XL/1117/17 Rady Miasta Gdańska z dnia 5 czerwca 2017 r.[4] przyjęto „Program wsparcia prokreacji dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020”, składający się z trzech części dotyczących:

1. wprowadzenia do szkół programu edukacji seksualnej „Zdrovve Love” („Założenia do programu edukacji zdrowotnej w zakresie zdrowia prokreacyjnego”),
2. wsparcia psychologicznego dla par dotkniętych problemem niepłodności („Założenia do programu wsparcia psychologicznego w zakresie zdrowia prokreacyjnego w ramach programu wsparcia prokreacji dla mieszkańców Gdańska”),
3.  dofinansowania samorządowego do wykonania procedury sztucznego zapłodnienia („Dofinansowanie do leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017 – 2020”, dalej: Program), stanowiącego przedmiot niniejszej analizy.

 

 Początkowo na realizację Programu zaplanowaną kwotę 4.000.000,00 zł (zabezpieczenie kwoty w uchwale Nr XXXV942/2017 Rady Miasta Gdańska z dnia 23 lutego 2017 r. zmieniającej uchwałę w sprawie przyjęcia Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Miasta Gdańska[5]), następnie kwotę tę zwiększono o kolejne 620.000,00 zł (uchwała nr XI/173/19 Rady Miasta Gdańska z dnia 30 maja 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie uchwalenia budżetu Miasta Gdańska na 2019 r.[6]), w kolejnym roku ponownie uchwalono zwiększenie kwoty o 620.000,00 zł (uchwała nr XVIII/435/19 Rady Miasta Gdańska z dnia 19 grudnia 2019 r. w sprawie uchwalenia budżetu Miasta Gdańska[7]).

 

W konsekwencji na część dotyczącą realizacji zadania związanego z przeprowadzeniem edukacji seksualnej została przeznaczona łączna kwota 149.516,00 zł, zwiększona do 209.516,75 zł, część dotycząca pomocy psychologicznej została dofinansowana na poziomie 108.700,00 zł, co zostało zwiększone do 198.700,00 zł, natomiast kwota dofinansowania przeprowadzania procedury sztucznego zapłodnienia została ustanowiona na poziomie 3.498.860,00 zł, a następnie zwiększona do 4.498.860,00 zł.

 

GDAŃSKI PROGRAM „TRZY FILARY” uchwała Nr XL/1117/17 Rady Miasta Gdańska z dnia 5 czerwca 2017 r. w sprawie przyjęcia „Programu wsparcia prokreacji dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020”
MODUŁ	PODMIOT REALIZUJĄCY	UMOWA	CZAS	KWOTA
Część A: program edukacji zdrowotnej w zakresie zdrowia prokreacyjnego młodzieży w ramach programu wsparcia prokreacji dla mieszkańców Gdańska	ZdrovveLove   Psyche&Soma&Polis Firma Szkoleniowo - Doradcza Anna Michalska	Umowa NRRWB-W/5721/WRS/814/U-W.BIEŻ./2018   Umowa NR RWB-W/5892/WRS/827/U-W.BIEŻ./2019 (+60.000,00 zł)	09.11.2018 - 31.12.2020	kwota łączna 149.516,00 zł --> zwiększona do 209.516,75 zł   49 746,75 zł – 2018r. 49 885,00 zł – 2019r. 49 885,00 zł – 2020r. + 60.000,00 zł
Część B: program wsparcia psychologicznego w zakresie zdrowia prokreacyjnego w ramach programu wsparcia prokreacji dla mieszkańców Gdańska	Uwaga zdrowie - Projekt wsparcia psychologicznego w zakresie zdrowia prokreacyjnego:   Copernicus Podmiot Leczniczy Spółka z o.o. Dwie kreski – pomoc psychologiczna dla osób z utrudnioną prokreacją Indywidualna Praktyka Psychologiczno - Psychoterapeutyczna Ewa Dudek-Kuźmicka	Copernicus: Umowa NR RWB-W/6825/WRS/1034/U-W.BIEŻ./2018   Dwie Kreski: Umowa NRRWB-W/6831/WRS/1036/U-W.BIEŻ./2018   Umowa NR RWB-W/5942/WRS/831/U-W.BIEŻ./2019 --> dotacja 2019 - 20.000,00 zł dotacja 2020 - 70.000,00 zł	05.12.2018 - 31.12.2020	kwota łączna 108.700,00--> zwiększona do 198.700,00 zł   Copernicus 46.500,00 zł   Dwie Kreski 62.200,00 zł + 90.000,00 zł
Część C: dofinansowanie do leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020	„Gdańsk przy nadziei” – program leczenia niepłodności metoda zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców Miasta Gdańska - Invicta Spółka z o.o.   Program – „Leczenie niepłodności metoda zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020” realizowanego w Gameta Gdynia Centrum Zdrowia Sp. z o.o. z siedzibą w Gdyni - Gameta Gdynia Centrum Zdrowa Spółka z o.o.   PROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ „dofinansowanie do leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020” - InviMeD –T Sp. z o.o.	Invicta: Umowa NR RWB-W/5106/WRS/954/U-W.BIEŻ./2017   Umowa NR RWB-W/5891/WRS/826/U-W.BIEŻ./2019 zwiększenie dotacji: 2019 r. +375.000,00 zł 2020 r. +250.000,00 zł   Gameta: Umowa NR RWB/5102/WRS/952/U-W.BIEŻ./2017   Umowa NR RWB-W/5887/WRS/824/U-W.BIEŻ./2019 zwiększenie dotacji: 2019 r. +125.000,00 zł 2020 r. +250.000,00 zł   Invimed Umowa NR RWV-W/5103/WRS/953/U-W.BIEŻ./2017	27.10.2017 - 31.12.2020	Kwota łączna 3.498.860,00 zł --> zwiększona do 4.498.860,00 zł   Invicta Spółka z o.o.: 2017 r. - 410.000,00 zł 2018 r. - 555.000,00 zł 2019 r. - 555.000,00 zł + 375.000,00 zł 2020 r. - 555.000,00 zł + 250.000,00 zł w sumie: 2.075.000,00 zł --> zwiększono do 2.700.000,00 zł   Gameta Gdynia Centrum Zdrowa Spółka z o.o.: 2017 r. - 50.000,00 zł 2018 r. - 250.000,00 zł 2019 r. - 250.000,00 zł + 125.000,00 zł 2020 r. - 250.000,00 zł + 250.000,00 zł w sumie: 800.000,00 zł --> zwiększono do 1.175.000,00 zł   InviMeD –T Sp. z o.o.: 2017 r. - 38.860,00 zł 2018 r. - 195.000,00  zł 2019 r. - 195.000,00  zł 2020 r. - 195.000,00  zł w sumie: 623.860,00 zł

 

Do realizacji zadania przeprowadzenia procedury sztucznego zapłodnienia wyłoniono następujące podmioty:

1. Invicta Spółka z o.o. (KRS: 0000126605)[8],
2. Gameta Gdynia Centrum Zdrowia Spółka z o.o. (KRS: 0000341634)[9],
3. Invimed-T Spółka z o.o. (KRS: 0000022817)[10].

 

Pkt. VI załącznika do uchwały Programu nakłada na realizatorów obowiązek raportowania wykonywania zadania publicznego, na który składa się monitorowanie wskaźnika ciąż klinicznych, ciąż wielopłodowych, urodzeń żywych, zespołów hiperstymulacyjnych, a także liczby osób, u których odroczono procedury ze względu na występującą chorobę czy leczenie gonadotoksyczne. Ponadto umowy zawierane z poszczególnymi wykonawcami zawierają wyszczególnione obowiązki sprawozdawcze realizatora, które wyznaczają formę i czas złożenia sprawozdania, które następnie powinny zostać zatwierdzone przez władze samorządowe.

 

Przekazane sprawozdania obejmują:

- w przypadku kliniki Invicta sprawozdania roczne za 2017, 2018, 2019, 2020, 2020 (II – drugi program na podstawie umowy z 2019 r.) oraz sprawozdanie kwartalne za okres od 14 października do 31 grudnia 2019 r.;

- w przypadku kliniki Gameta sprawozdania roczne za 2017, 2018, 2019, 2019 (II), 2020 i 2020 (II);

- w przypadku kliniki Invimed sprawozdania roczne za 2017, 2018, 2019, 2020.

 

2. Cel programu a środki wybrane do jego realizacji

 

 

Główne założenia programu budzą poważne wątpliwości co do zasadności ich realizacji poprzez dofinansowanie procedury in vitro. Jako cel realizacji zadania publicznego wskazano m.in. leczenie niepłodności, do czego zabiegi sztucznego zapłodnienia oczywiście nie prowadzą. Jest to metoda powstania ciąży poza organizmem kobiety, a następnie transferu zarodków do jej macicy w celu uzyskania ciąży. Jednak nie prowadzi ona do ustąpienia samego faktu niepłodności, nie jest to zabieg leczniczy i nie poprawia on w żaden sposób stanu zdrowia kobiety.

 

Co więcej, w sprawozdaniu określa się in vitro jako „procedurę medyczną o potwierdzonej skuteczności”, co może być opisem mylącym, owa „skuteczność” ma poważnie ograniczony charakter. Jak wynika z przeprowadzonych badań, w najmłodszej grupie wiekowej (a więc u kobiet do 35. roku życia) zabieg sztucznego zapłodnienia jest skuteczny (tj. skutkuje urodzeniem żywego dziecka) w 29%[11]. Z wiekiem ten odsetek spada, w grupie do 39. roku życia (dofinansowanie miasta Gdańska obejmuje kobiety do 40. roku życia) wynosi 15%[12]. Dodatkowo mowa jest o „zaawansowanych specjalistycznych metodach terapeutycznych”, co w kontekście często powtarzających się określeniach o leczniczości metody, może wprowadzać w poważny błąd i tworzyć obraz celu, który nie może zostać zrealizowanych poprzez zaproponowane środki.

 

Inną kwestią jest wskazanie jako celu głównego „poprawy dostępu dla mieszkańców Gdańska do usług medycznych w zakresie leczenia niepłodności”. Jest to o tyle nielogiczne, że celem nie powinno być ułatwienie przeprowadzenia zabiegu, ale osiągnięcie konkretnych skutków, a więc minimalizacja problemu niepłodności. Sam zabieg sztucznego zapłodnienia nie jest wartością, która powinna być wspierana przez władze publiczne. Miasto jednak nie podejmuje działań mających dążyć do usunięcia przyczyn niepłodności (choćby poprzez dofinansowanie badań i przeprowadzenie diagnostyki).

 

Jako cel szczegółowy zostało wskazane obniżenie odsetka par bezdzietnych w populacji miasta Gdańska. Jednak jak zostało to określone w Programie wprowadzającym dofinansowanie procedury in vitro: „[w] Polsce nie prowadzono badań epidemiologicznych na szeroką skalę, dlatego też w określeniu stopnia niepłodności musimy posługiwać się danymi szacunkowymi”. Zatem Program w teorii ma dążyć do obniżenia odsetka par bezdzietnych, ale w samej jego treści zostało przyznane, że ilość osób, które mogłyby być objęte zabiegami, nie jest znana. Miasto nie dysponuje konkretnymi danymi dotyczącymi problemu niepłodności wśród mieszkańców, nie prowadzi się badań w tym zakresie, jedynie przyjmuje ogólnie wskazane szacunki dla społeczeństw krajów wysoko rozwiniętych[13]. Zatem przyjęte liczby dotyczące potrzeby społecznej wprowadzenia dofinansowania zabiegów sztucznego zapłodnienia są określane jedynie orientacyjnie; co więcej, nie zleca się również działań mających zapobiegać powstawaniu takich problemów lub minimalizować je w przyszłości. Co ciekawe, niektóre z przedstawionych sprawozdań podają dwie rozbieżne liczby, mające wskazywać na pary dotknięte problemem niepłodności z obszaru miasta Gdańska – w jednym miejscu jest mowa o 525 parach, w innym o 720. Nawet mimo braku dokładnych danych, należałoby oczekiwać, że oficjalne dokumenty w tym zakresie będą przedstawiać spójne dane.

 

Jak wynika z danych opublikowanych na stronie urzędu miasta Gdańska[14], w 2017 r., kiedy Program został przyjęty do realizacji, Gdańsk liczył 464.631 mieszkańców. Następnie liczba ta wynosiła 466.631 w 2018 r. i 470.907 w 2019 r. Dane dotyczące roku 2020 r. dostępne w chwili sporządzania niniejszej analizy wskazywały na wielkość populacji Gdańska na dzień 30 czerwca 2020 r., która wynosiła wówczas 471.525 osób. Jednocześnie statystyki obrazują spadek urodzeń – w 2017 r. było ich 5.611, w 2018 r. 5.955, w 2019 r. 5.559, natomiast do połowy 2020 r. – 2.575. Na tym tle liczba dzieci urodzonych w wyniku przeprowadzenia sztucznego zapłodnienia wydaje się niewielka. Jak podają władze Gdańska, do końca 2020 r. miało ich być 309 (a dodatkowo 115 kobiet było w ciąży)[15].  Podobna liczba wynika również ze sprawozdań końcowych przedstawionych przez realizatorów (problem z dokładnym określeniem liczby dzieci urodzonych przy zastosowaniu metody in vitro przez sprzeczne informacje wynikające ze sprawozdań, został opisany dalej). Zatem w kontekście liczebności miasta, wprowadzenie Programu nie wydaje się mieć znaczącego wpływu na demografię miasta, a więc metoda ta nie jest odpowiednią do realizacji założonego celu.

 

Co istotne, sprawozdania roczne poszczególnych realizatorów nie zawierają informacji dotyczących urodzeń dzieci[MK1] , informacja taka pojawia się dopiero w sprawozdaniach końcowych. Niestety nie wszystkie sprawozdania końcowe wypełniły ten obowiązek, w jednym ze sprawozdań końcowych Gamety również brakuje liczby urodzonych dzieci, co należy traktować jako niedopełnienie obowiązku wykonawcy.

 

Należy przy tym podkreślić, że monitorowanie wskaźnika urodzeń żywych wskazane jest jako jeden z mierników efektywności Programu[16], który został wymieniony jako jedna z wytycznych Agencji Ochrony Technologii Medycznych i Taryfikacji. Realizatorzy zobowiązani są także do składnie corocznych raportów (European IVF Monitoring). Wykonawcy, podając wyniki dotyczące liczby urodzeń, nie precyzują, czy są to urodzenia żywe, a więc faktycznie nie wykonują zobowiązania zawartego również w samej treści Programu. Przyjęte przez Urząd Miasta Gdańska sprawozdania są zatem nieprawidłowe, ponadto pozostawiają wiele niedomówień i nieprecyzyjnych określeń, co nie powinno mieć miejsca przy przedstawianiu wyników realizacji zadania publicznego. Podobny problem braku doprecyzowania dotyczy również określenia liczby ciąż – Program wymaga wskazanie ciąż klinicznych, jednak wykonawcy ograniczają się jedynie do wskazania zaistnienia ciąży, bez dalszego precyzowania.

 

Jako cel realizacji Programu in vitro oraz uznanie jego sukcesu uznano także „uzyskanie wyniku pozytywnego tj. ciąży u co najmniej 30 % par zakwalifikowanych do Programu”. Zatem Program finansowany przez miasto Gdańsk nie zakłada w sposób ścisły urodzenia dzieci, ale za wystarczający sukces uznaje samo wystąpienie ciąży u kobiety. Nie uwzględnia się w nim również monitoringu powstałych zarodków ludzkich.

 

2.1. Przebieg procedury sztucznego zapłodnienia

 

Procedura in vitro składa się z wielu etapów. Przede wszystkim po samym zakwalifikowaniu par następuje pobranie od nich gamet, następnie ich laboratoryjne połączenie w celu powstania zarodków. Ustawowo dopuszcza się powstanie sześciu zarodków podczas jednej procedury in vitro, w określonych przypadkach może być ich więcej:

 

„W przypadku zapłodnienia pozaustrojowego dopuszcza się zapłodnienie nie więcej niż sześciu żeńskich komórek rozrodczych, chyba że ukończenie przez biorczynię 35. roku życia lub wskazania medyczne wynikające z choroby współistniejącej z niepłodnością lub dwukrotnego nieskutecznego wcześniejszego leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego uzasadniają zapłodnienie większej ich liczby” (art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności, dalej: ustawa o leczeniu niepłodności)[17].

 

Następnie najsilniejsze czy najlepiej rokujące zarodki mają być przeniesione do macicy kobiety, aby wystąpiła u niej ciąża. Nie wszystkie transfery kończą się sukcesem, zatem przedstawienie liczby transferów nie jest równoznaczne z powstaniem ciąży. Nie ma jednoznacznych informacji świadczących o tym, ile z transferów przyjęło się.

 

Co więcej, poszczególne umowy zawierane z realizatorami nakładają na nich obowiązek odpowiedniego przechowywania zamrożonych zarodków przez okres jednego roku (jest to objęte finansowaniem miejskim). Jednocześnie w § 1 pkt. 6 poszczególnych umów widnieje zobowiązanie realizatorów do „zapewnienia zachowania potencjału rozwojowego przechowywania zarodków powstałych w ramach realizacji umowy do czasu ich przeniesienia do macicy kobiety, w tym również po wygaśnięciu albo rozwiązaniu umowy, a w przypadku przekształcenia (za wyjątkiem przekształcenia dokonanego w trybie przewidzianym w Kodeksie spółek handlowych) lub likwidacji tego podmiotu leczniczego do zapewnienia przeniesienia niniejszego zobowiązania na inny podmiot leczniczy udzielający świadczeń zdrowotnych z zakresu medycznie wspomaganej prokreacji”. Zatem można przypuszczać, że o ile przechowywanie zarodków przez pierwszy rok jest finansowane w ramach Programu miejskiego, to ich późniejsze utrzymanie prawdopodobnie przechodzi na rodziców albo trafiają do tzw. banku komórek rozrodczych i zarodków, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt. 1 ustawy o leczeniu niepłodności. Informacja taka nie pojawia się jednak wprost. Jest to jednak kwestia, o której powinno się informować już przy określaniu zasad funkcjonowania Programu, wiąże się bowiem z dodatkowym zwiększeniem kosztów zabiegu (utrzymanie zamrożonych zarodków) albo perspektywą „oddania” ich, a więc utratą przez parę nad nimi kontroli i świadomością, że ich dzieci mogą być następnie pobrane przez obcą parę i tam wychowywane lub pozostawione w stanie zamrożenia.

 

3. Analiza wyników realizacji zadania publicznego przedstawione w sprawozdaniach wykonawców

 

Dla dokonania oceny realnych sukcesów Programu dofinansowania in vitro, należy przeanalizować nie tylko rzeczywisty wpływ na demografię miasta, trzeba także ocenić, jak przebiegała sama procedura realizacji zadania. Niestety przygotowane przez wykonawców sprawozdania dotyczące dofinansowania procedury sztucznego zapłodnienia nie zawierają szczegółowych informacji związanych z wykonywaniem zadania, m.in. nie uwzględniono ilości powstałych zarodków, informując jedynie o liczbie uczestników (a więc kobiet spośród par zgłoszonych do programu) przystępujących do poszczególnych etapów programu, tj. pobrania gamet, zapłodnienia komórki jajowej, faktu zaistnienia ciąży czy uczestnictwa w dwóch wizytach lekarskich we wczesnej ciąży (I trymestr), których finansowanie również zostało objęte Programem.

 

Informacji takich nie gromadzi również miasto Gdańsk, a więc podmiot zlecający i finansujący wykonanie zadania. Wynika z tego, że porównania niejako danych początkowych (powstałych zarodków) do danych końcowych (urodzenie żywego dziecka) nie jest możliwe. Zatem określenie wyników realizacji Programu, należy dokonać pewnych oszacowań i podania przybliżonej ilości.

 

W wyniku braków informacyjnych w sprawozdaniach, należy dokonać oszacowania możliwej ilości powstałych zarodków, tj. pomnożenia liczby uczestników razy sześć dopuszczalnych ustawowo zarodków. Nie jest to jednak dokładny wynik – istnieją uzasadnione wątpliwości, czy u każdej pary udało się zapłodnić sześć komórek jajowych; nie można także wykluczyć, że szczególne okoliczności określone ustawowo spowodowały, że podjęto decyzję o zapłodnieniu większej ilości komórek jajowych (zgodnie z przepisami ustawy o leczeniu niepłodności, przywołanymi w pkt. 2.1.).

 

Warto w tym momencie przytoczyć zasady funkcjonowania Programu, które nie wykluczają z ponownego uczestnictwa, jeśli wcześniejsze zabiegi nie zaowocowały urodzeniem się żywego dziecka. Istnieje zatem możliwość, że niektóre pary przystępowały kilkukrotnie do Programu. Co więcej, jak wynika z samych sprawozdań, większość par uczestniczących w Programie już wcześniej bez powodzenia przystępowała do procedury sztucznego zapłodnienia pozaustrojowego. Nie wskazywano jednak, czy odbywało się to w ramach Programu miejskiego, czy indywidualnie zaplanowanego zabiegu. Zatem istnieje również możliwość, że zakwalifikowane pary miały za sobą taką ilość nieudanych zabiegów in vitro, która skłaniała do zapłodnienia większej ilości komórek. O ile nie można negować trudów sytuacji spowodowanej brakiem możliwości poczęcia dziecka oraz szeregu problemów, jakie mogą z tego wynikać, należy wskazać, że przynajmniej część programów dofinansowania procedury in vitro w innych miastach wyklucza z uczestnictwa pary po nieudanych próbach sztucznego zapłodnienia. Jest to spowodowane niższym prawdopodobieństwem powodzenia zabiegu in vitro u osób, u których wcześniejsze stosowanie procedury nie przyczyniło się do urodzenia żywego dziecka. Okoliczność niepowodzenia we wcześniejszych zabiegach sztucznego zapłodnienia, można także być powodem do zapłodnienia większej ilości komórek jajowych, a więc powstania większej ilości zarodków.

 

Np. w sprawozdaniu za 2018 r. przedstawionym przez klinikę Invicta (Część III: Informacje dodatkowe) wskazano: „[d]la około 25% par, które zgłaszają się do realizatora, ewentualne leczenie metodą zapłodnienia pozaustrojowego będzie przeprowadzane po raz pierwszy”.

 

 

W celu szczegółowego przedstawienia rezultatów, poniżej zostały zaprezentowane wyniki sprawozdań rocznych przedstawionych przez wykonawców zadania publicznego.

 

3.1. Invicta

 

Wyniki sprawozdań rocznych, przedstawionych przez klinikę Invicta (dla poszczególnych lat przedstawiono „liczbę uczestników” biorących udział w działaniu, a więc ilość kobiet, dla których przeprowadzano wymienione zabiegi, a więc np. wartości przestawione w drugim wierszu nie dotyczą powstałych zarodków, ale kobiet, których komórki jajowe zapłodniono, czyli jest to liczba mniejsza o około sześć):

 

Lp.	Rodzaj działania (zgodnie ze szczegółowym zakresem rzeczowym zadania i harmonogramem)	2017	2018	2019	2019 II (31.10–31.12.2019) r.	2020	2020 II
1.	Wykonanie punkcji pęcherzyków jajowych (tj. pobranie komórek jajowych)	46	135	137	36	125	50
2.	Zapłodnienie uzyskanych podczas punkcji komórek jajowych dostępnymi obecnie metodami i nadzór nad rozwojem zarodków in vitro (zapłodnienie komórek jajowych, powstanie zarodków)	46	134	137	36	125	50
3.	Transfer zarodków do jamy macicy	30	81	70	16	43	26
4.	Kriokonserwacja zarodków z zachowaniem potencjału rozwojowego nietransferowanych do jamy macicy (zabieg zamrożenia zarodków)	27	83	91	25	89	34
5.	Przechowywanie zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nietransferowanych do jamy macicy (pierwszy rok) (przechowywanie zamrożonych zarodków)	27	83	91	25	89	34
6.	Dwie wizyty w ciąży wczesnej w I trymestrze	2	42	33	3	14	13

 

Z uwagi na brak umieszczenia informacji rocznych dotyczących urodzeń, danymi świadczącymi o największym sukcesie ciąży jest informacja dotycząca wizyt lekarskich w I trymestrze ciąży. Porównanie tych danych z wartością początkową, a więc w tym zestawieniu – dotyczącą punkcji pęcherzyków jajowych, daje pewien obraz poziomu skuteczności Programu. Zatem na 46 zabiegów pobrania komórek jajowych od kobiety możemy mówić o 2 ciążach utrzymujących się w I trymestrze (ok. 4,3%), przy 135 – 42 (ok. 31,1%), 137 – 33 (ok. 24%), 36 – 3 (ok. 8,3%),125 – 14 (11,2%), 50 – 13 (26%). Są to dane orientacyjne, mogło dochodzić do przesunięć między rokiem kalendarzowym, jednak widać, że nawet przy określeniu sukcesu Programu na poziomie procentowego udziału we wczesnej ciąży, osiągnięty wynik wciąż jest niski.

 

Dodatkowo przy założeniu, że od każdej kobiety uczestniczącej w Programie pobrano sześć komórek jajowych, które następnie zostały zapłodnione, możemy oszacować, że w latach 2017-2020 na skutek zastosowania metody in vitro, tylko w klinice Invicta powstało odpowiednio 276, 810, 822, 216,750 oraz 300, a więc w sumie co najmniej 3.174 zarodki.

 

W sprawozdaniach końcowych pojawia się wreszcie zestawienie przedstawiające liczbę urodzony dzieci.

Na początku sprawozdania z wykonania zadania w latach 2017 – 2020 widnieje zbiorcza informacja, z której wynika, że:

- do Programu zakwalifikowano 443 pary.

- nastąpiło 165 porodów

- narodziło się 188 dzieci – 25 ciąż mnogich

- wciąż trwa 49 ciąż, z czego 4 to ciąże mnogie.

 

Jednocześnie na podstawie drugiej umowy, zawartej w związku ze zwiększeniem kwoty przeznaczonej na realizację Programu, sprawozdanie podaje, że:

- do Programu zakwalifikowano 86 par

- urodziło się 19 dzieci

- uzyskano 40 ciąż, w tym 4 mnogie.

- wciąż trwa 13 ciąż, z czego 2 to ciąże mnogie.

 

Zatem z przedstawionych danych można założyć, że w trakcie realizacji Programu przez Klinikę Invicta, powstało co najmniej 3.174 zarodków, z których urodziło się 207 dzieci, a więc 6,5% z nich. Pełna analiza wyników Programu, a więc uwzględniająca cały proces, wskazuje na jego niską efektywność.

 

Dane te zostały zbiorczo przedstawione w tabeli na końcu jednego ze sprawozdań:

 

Z powyższych danych wynika więc, że z 529 par zakwalifikowanych do Programu, 182 doczekały się porodu. Ponieważ różnice między liczbą urodzonych dzieci a liczbą porodów i liczbą ciąż mnogich nie pokrywają się, należy przypuszczać, że część porodów zakończyła się urodzeniami martwymi. Ewentualnie różnica między liczbami może oznaczać ciąże mnogie, liczniejsze niż bliźnięta. Należy jednak przypomnieć, że prawidłowe monitorowanie Programu nakłada obowiązek dokładnego oznaczania urodzeń żywych, co nie zostało dopełnione. Co więcej, Program wymagał również monitoringu ciąż klinicznych, co nie jest równoznaczne ze „stwierdzeniem ciąży”. Należy odróżnić określenie ciąży klinicznej od ciąży biochemicznej (niewidoczna w USG, stwierdzana jedynie na podstawie podwyższonego poziomu HCG we krwi). Brak takiego rozróżnienia należy również rozumieć jako niedopełnieni obowiązku. Wydaje się również, że wszelkie różnice w liczbach, pojawiające się w sprawozdaniu, powinny być opisane w sposób jasny i niebudzący kolejnych pytań. Sprawozdania w sposób pełny i wyczerpujący powinno przedstawiać wykonanie zadania publicznego i jego efekty. Mimo tych uchybień, sprawozdania w takiej formie zostały przyjęte przez gdańskich urzędników jako prawidłowe raportowanie wykonania zadania, co pozwala kwestionować rzetelność zarządzania.

 

Inną kwestią, która pojawia się w sprawozdaniach, jednak nie została wyjaśniona jest fakt, że liczba par korzystających z przysługujących w ramach Programu dwóch wizyt lekarskich w I trymestrze ciąży, wynosi 107, niemal o połowę mniej niż liczba porodów. Dwie wizyty lekarskie stanowią część wykonywania Programu, pierwsza z nich odbywa się około dziesięciu dni po dokonaniu zabiegu sztucznego zapłodnienia w celu określenia jego powodzenia, druga jest umawiana na późniejszy termin. Z uwagi na objęcie dofinansowaniem miejskim wizyt lekarskich, wydaje się, że rezygnacja z nich powinna być również odnotowana przez wykonawcę.

 

Finansowanie

 

Zestawienie kwot dofinansowania przekazywanego wykonawcy w związku z wykonywaniem Programu:

 

Lp.	Rok	Dofinansowanie z Programu – koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki
1.	2017	410.000,00 zł	189.768,00 zł
2.	2018	554.789,00 zł	554.789,00 zł
3.	2019	554.976,00 zł + 375.000,00 zł = 929.976,00 zł	551.540,00 zł + 141.666,00 zł
4.	2020	554.872,00 zł + 250.000,00 zł = 804.872,00 zł	476.966,00 zł + 202.330,00 zł
W sumie:		2.699.637,00 zł	2.117.059,00 zł

 

Zauważalne różnice między kwotami zaplanowanymi w umowach, a wydatkami jakie rzeczywiście zostały poniesione, mogą sugerować, że zainteresowanie Programem było niższe niż przewidywano, a więc zwiększenie kwoty dotacji również nie było konieczne. Jest to istotna informacja, również w kontekście przedłużenia Programu na kolejne lata, decyzja o kontynuacji zapadła mimo niewykorzystania niemal 600 tys. zł w ciągu jego pierwszej edycji.

 

 

3.2. Gameta

 

Analizy sprawozdań Gamety i Invicty nie mogą być zaprezentowane w podobny sposób z uwagi na różne przedstawianie wyników. Ponadto kliniki posługiwały się różnymi wartościami bazowymi, przez co ich porównanie również nie może być w pełni zrealizowane, gdyż w rzeczywistości opisują różne czynniki.

 

Sprawozdanie roczne z lat 2017 – 2019 (zarówno w dofinansowaniu podstawowym, jak i zwiększeniu kwoty kolejną uchwałą) przedstawione przez klinikę Gameta zawiera poważne rozbieżności, tj. przedstawia inne wyniki w opisie podejmowanych działań, inne w ujęciu tabelarycznym, z którego to wynikałoby, że przeprowadzane procedury mają absolutną skuteczność. Wspomniany opis wykonanych działań zawiera jednak niższe wyniki, zatem prawdopodobnie tabele dla wszystkich sprawozdań rocznych zostały przygotowane błędnie. Mimo to, sprawozdania były akceptowane przez władze miejskie.

 

Sprawozdania przedłożone przez klinikę Gameta zawierają szczegółowe informacje dotyczące ilości przeprowadzonych zabiegów, dokonanych transferów lub witryfikacji zarodów. Jednocześnie w sprawozdaniach rocznych nie ma informacji dotyczących ogólnej ilości powstałych zarodków, przez co nie jest możliwe zestawienie w porównaniu z działaniami podejmowanymi w określonym roku. Nie można również mówić o transparentności wykonania zadania, ponieważ brakuje jednej z podstawowych informacji.

 

Dane prezentowane w tabelach pokazują takie same wartości dla wszystkich wskazanych działań, a więc zarówno zabiegów pobrania komórek jajowych, jak również uczestników wizyt lekarskich w I trymetrze ciąży. Jest to odpowiednio dla lat 2017, 2018, 2019, 2019 (II),2020, 2020 (II): 10, 50, 50, 12, 50, 34.   Opis działań przedstawia, że faktycznie trzy pierwsze rodzaje działań (punkcja pęcherzyków jajowych ze znieczuleniem zapłodnienie komórki jajowej) zostały wykonane w całości, tj. dla 10 pacjentek w 2017 r., 50 w 2018 r., 50 w 2019 r., 12 w dodatkowym kwartale 2019 r., 50 w 2020 r. oraz 34 w 2020 r. (II).   W 2017 r. dokonano 7 transferów zarodków; w 2018 r. było to 47 transferów, z czego 12 powtórzono u par, u których nie uzyskano ciąży (u jednej pary zrezygnowano z transferów oraz zamrażania); w 2019 r. dokonano 44 transferów, z czego u 10 par powtórzono transfer na skutek braku uzyskania ciąży (u trzech par zrezygnowano z transferów oraz zamrażania); w dodatkowym kwartale 2019 r. przeprowadzono 5 transferów (u trzech par nie uzyskano zarodków, zdolnych do prawidłowego rozwoju), w 2020 r. dokonano 42 transferów (u 5 pacjentek stwierdzono brak zarodków zdolnych do prawidłowego rozwoju), w 2020 r. (II) dokonano 39 transferów (u 3 pacjentek nie uzyskano zarodków, zdolnych do prawidłowego rozwoju).   U 8 z 10 pacjentek wykonano witryfikację zarodków (25 zarodków) w 2017 r.; w 2018 r. – u 38 z 50 pacjentek (86 zarodków); w 2019 r. – u 42 z 50 pacjentek (117 zarodków); w dodatkowym kwartale 2019 r. –u 8 z 12 par (20 zarodków, u 4 par nie uzyskano zarodków); w 2020 r. – u 34 z 50 pacjentek (94 zarodki), w 2020 r. (II) – u 29 spośród 34 par (81 zarodków, u 5 par nie uzyskano zarodków).   W 2017 r. przechowywano 22 zarodki (3 zostały wcześniej rozmrożone w celu dokonania transferów); w 2018 r. było to 51 zarodków; w 2019 r. przechowywano 87 zarodków; w dodatkowym kwartale 2019 r. –17 zarodków; w 2020 r. – 60 zarodków, w 2020 r. (II) – 66 zarodków.   W zakresie opieki nad wczesną ciążą, tj. wizyt lekarskich w I trymestrze – w 2017 r. wykonano 7 wizyt, zaplanowano kolejne 3 na początek 2018 r., stwierdzono 5 ciąż klinicznych. W 2018 r. wizyty lekarskie przeprowadzono dla 51 pacjentek z tego oraz 6 pacjentek z poprzedniego roku, uzyskano 31 ciąż klinicznych. W 2019 r. w wizytach lekarskich uczestniczyło 46 pacjentek z tego roku oraz 10 z poprzednich lat, uzyskano 23 ciąże kliniczne. W dodatkowym kwartale 2019 r. przeprowadzono 3 wizyty podsumowujące leczenie, nie podano informacji, ile stwierdzono ciąż. W 2020 r. przeprowadzono 87 wizyt (59 z 2020 r., pozostałe z poprzednich lat), uzyskano 29 ciąż klinicznych. W 2020 r. (II) przeprowadzono 44 wizyty, uzyskano 28 ciąż klinicznych.

 

Z uwagi na różnice w prezentowaniu danych, przedstawienie wyników w tabeli nie będzie odpowiednie. Jednak można zauważyć, że podobnie jak w sprawozdaniach przedstawionych przez klinikę Invicta, widać duże różnice między ilością pacjentek uczestniczących w początkowych działaniach (pobranie komórek jajowych) a ostatnich współfinansowanych z Programu (wizyty lekarskie). Dodatkowo można zauważyć również różnicę między ilością wizyt lekarskich a ilością powstałych ciąż, przez co ostateczne wyniki Programu mogą okazać się jeszcze niższe.

 

Z informacji przedstawionych przez klinikę Gameta w sprawozdaniu końcowym za lata 2017 – 2020 wynika, że w części Programu realizowanej przez klinikę wzięło udział 160 par, również od tylu kobiet dokonano pobrania komórek jajowych. Sprawozdanie podaje, że było ich sumie 980, następnie zostały zapłodnione. Ponieważ sprawozdanie nie zawiera żadnej wzmianki o tym, że któreś z komórek jajowych nie zostały zapłodnione, należy domniemywać, że dotyczyło to wszystkich. Zatem jeśli miałoby powstać 980 zarodków (sprawozdanie nie podaje liczby), oznaczałoby to, że było ich więcej niż podstawowa ilość podana w ustawie (6).

 

Dalej w sprawozdaniu jest mowa o 162 transferach, co świadczy o tym, że przynajmniej niektóre z par miały powtarzane zabiegi. Jednocześnie realizacja Programu zakończyła się z liczbą 181 zamrożonych zarodków. Biorąc pod uwagę, że mogło ich powstać nawet 980, następni dokonano 162 transferów i 181 poddano kriokonserwacji, nie wskazano, co się stało z ok. 637 zarodkami.

 

Dodatkowo liczba zarodków zamrożonych na koniec wykonywania Programu znacząco różni się od liczby podawanej w trakcie realizacji, w sprawozdaniach rocznych (suma liczb przedstawianych w sprawozdaniach rocznych wynosi 423). Być może wynika to z faktu wykorzystywania zamrożonych zarodków w trakcie wykonywania Programu, jednak nie zostało to w sposób klarowny i przejrzysty zakomunikowane. Dodatkowo suma transferów podawana na przestrzeni poszczególnych sprawozdań rocznych wynosi 184, a więc jest to o ponad 20 zabiegów więcej niż wskazuje sprawozdanie końcowe. Ponownie, nie jest jasne, w jaki sposób dokonano tych obliczeń i jakie czynniki brano pod uwagę. Jednak brak takiego wyjaśnienia czyni sprawozdanie nieczytelnym oraz budzi poważne wątpliwości co do prawidłowości wykonania zadania. Podkreślić należy również wagę podejmowanych zabiegów, które obejmują również tematykę życia ludzkiego i godności osoby ludzkiej.

 

Istotną informacją jest również, że w wyniku stosowanych zabiegów, powstało 88 ciąż (ponownie, brak doprecyzowana czy były to ciąże kliniczne), jednocześnie przeprowadzono 213 wizyt lekarskich w I trymestrze. Być może ta liczba (większa od liczby transferów) jest sumą wszystkich wizyt, podczas gdy inne sprawozdania podają te wartości na podstawie ilości par biorących udział w tym etapie Programu (a więc dwie wizyty są wskazane jako jedna wartość). Jednak ponownie – podana liczba nie została objaśniona. Sprawozdanie zostało przedstawione w innej formie niż przyjęta przez pozostałych wykonawców, przez co niemożliwe jest porównanie wyników z innymi klinikami.

 

Ostatecznie sprawozdanie podaje, że urodziło się 63 dzieci. Jeśli mielibyśmy porównać to z liczbą teoretycznie powstałych zarodków (980), byłoby to zarówno 6,4% dzieci, które zostały poczęte w wyniku działania Programu.

 

Klinika Gameta była objęta również zwiększeniem kwoty dofinansowania, dzięki czemu podpisano z nią drugą umowę, która poszerzała zakres wykonywania zadania publicznego na lata 2019-2020. Umowa ta była objęta odrębnymi sprawozdaniami, z których wynika, że do Programu zakwalifikowano 46 par, wykonano również 46 zabiegów pobrania komórek jajowych. U 44 par doszło do zapłodnienia komórek jajowych. Wykonano 12 transferów świeżych zarodków (u 6 pacjentek zarodki nie rokowały na powodzenie i odstąpiono od dokonania transferów) oraz 32 transfery zarodków mrożonych. O ile wskaźnik „liczby uczestników” (liczby par biorących udział w danym etapie) przy kwalifikacji oraz pobraniu komórek jajowych wynosił 46, to przy liczbie transferów podaje się liczbę 51. Nie wyjaśniono tej zmiany.

 

Sprawozdanie podaje również, że zamrożono 101 zarodków, które „należały” do 41 par. Do 31 grudnia 2020 r. (ostatni dzień realizacji Programu) przechowywano 66 zarodków. Sprawozdanie ponownie nie precyzuje, co się stało z pojawiającą się różnicą, skoro wykonano 32 transfery z zarodków mrożonych, powinno pozostać 69 zarodków.

 

Ciekawą informacją jest również fakt, że odbyło się w sumie 47 wizyt lekarskich, w których brały udział 34 pary. Zatem tylko 13 par uczestniczyło również w drugiej wizycie, co prawdopodobnie świadczy o tym, że u pozostałych nie stwierdzono zaistnienia ciąży lub doszło do poronienia we wczesnej fazie ciąży. Ponownie – nie zostało to wyjaśnione, można jedynie spekulować nad powodami zmieniających się danych.

 

Sprawozdanie nie podaje informacji na temat liczby urodzeń. Nie ma także informacji świadczącej o tym, że informacje zawarte w poprzednim sprawozdaniu mają obejmować również wykonanie zdania na podstawie drugiej umowy. Należy zatem przyjąć, że w wyniku realizacji Programu, do czasu jego zakończenia (31 grudnia 2020 r.) nie urodziło się żadne dziecko. Ponieważ jednak nie ma takiej informacji, nie dopełniono obowiązku wynikającego z monitoringu i ewaluacji Programu, a więc zamieszczenia w sprawozdaniu danych dotyczących urodzeń.

 

Finansowanie

 

Lp.	Rok	Dofinansowanie z Programu – koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki
1.	2017	50.000,00 zł	50.000 zł
2.	2018	250.000,00 zł	250.000,00 zł
3.	2019	250.000,00 zł + 125.000,00 zł (II) = 375.000,00 zł	250.000,00 zł + 60.000,00 zł (II) = 310.000,00 zł
4.	2020	250.000,00 zł + 250.000,00 zł (II) = 500.000,00 zł	246.550,00 zł + 170.550,00 zł (II) = 417.100,00 zł
W sumie:		1.175.000,00 zł	1.027.100,00 zł

 

Przy porównaniu faktycznych kosztów oraz kosztów umownych, ponownie widzimy niewykorzystanie w pełni zaplanowanych środków, co może oznaczać niższe zainteresowania Programem niż przewidywano. Problem ten nie dotyczy tylko jednej kliniki, zatem można przyjąć, że dotyczy Programu ogółem.

 

3.3. Invimed

 

Wyniki sprawozdań rocznych, przedstawionych przez klinikę Invimed (dla poszczególnych lat przedstawiono „liczbę uczestników” biorących udział w działaniu, a więc ilość kobiet, dla których przeprowadzano konkretne zabiegi. Podobnie jak w przypadku Invicty, liczby te nie świadczą np. o ilości powstałych zarodków, ale ile kobiet miało zabiegi pobrania i zapłodnienia komórek jajowych):

 

Lp.	Rodzaj działania (zgodnie ze szczegółowym zakresem rzeczowym zadania i harmonogramem)	2017	2018	2019	2020
1.	Wykonanie punkcji pęcherzyków jajowych (pobranie komórek jajowych)	7	25	35	30
2.	Zapłodnienie uzyskanych podczas punkcji komórek jajowych dostępnymi obecnie metodami i nadzór nad rozwojem zarodków in vitro	7	25	36	30
3.	Transfer zarodków do jamy macicy	3	25	29	28
4.	Kriokonserwacja zarodków z zachowaniem potencjałem rozwojowym nietransferowanych do jamy macicy	3	18	23	21
5.	Przechowywanie zarodków z zachowanym potencjałem rozwojowym nietransferowanych do jamy macicy (pierwszy rok)	3	18	23	21
6.	Dwie wizyty w ciąży wczesnej w I trymestrze	2	31*	25**	4,5

„*Jedna wizyta z marca 2018 nie została przekazana do rozliczenia, wg kosztorysu do 30.09 mogliśmy wykazać 16 wizyt (maksymalnie przesuwając środki o 10% mogliśmy wykazać 18 wizyt) a wykonaliśmy 19. Aneks zmieniający liczbę wizyt (do 40) obowiązuje od 1 października 2018 roku”.

„**W sprawozdaniu częściowym za okres 01.01.2019-30.06.2019 liczba wykonanych i rozliczonych dwóch wizyt w ciąży wczesnej w I trymestrze to 9. W części I sprawozdanie merytoryczne pkt. 2. Wykonanie zadania w ujęciu tabelarycznym oraz w opisie osiągniętych rezultatów została błędnie wpisana liczba uczestników: 11”.

 

W 2017 r. stwierdzono jedną ciążę, u jednej z par niemożliwe były transfer i zamrożenie zarodków z powodu ich słabych rokowań. W 2018 r. stwierdzono 15 ciąż klinicznych, odbyły się także 3 porody zdrowych dzieci, jedna z pacjentek poroniła w 12. tygodniu ciąży. U dwóch par nie zastosowano transferów ani mrożenia z powodu braku odpowiedniej jakości zarodków. Stwierdzono również przesunięcia zabiegów między poszczególnymi latami prowadzenia Programu. Sprawozdanie za rok 2019 przedstawia informacje o 9 porodach w tym roku. W sprawozdaniu za rok 2020 widnieje informacja o 16 porodach i 18 dzieciach. Sprawozdanie nie zawiera informacji dotyczącej ilości ciąż, natomiast wynika z niego, że odbyło się 4,5 wizyt lekarskich we wczesnej ciąży (Program zawiera możliwość dwóch wizyt, zatem pewnie jedna para skorzystała z jednej z dostępnych jej wizyt). Ze sprawozdania końcowego wynika natomiast, że 11 ciąż trwało w takcie przygotowania sprawozdania (31 grudnia 2020).  Łącznie w okresie 2017-2020 od początku programu potwierdzono 48 ciąż (w tym 9 mnogich, brak doprecyzowania w temacie ciąż klinicznych) oraz 32 porody (część ciąż wciąż trwała w trakcie składania sprawozdania, brak informacji, ile z tych porodów to faktycznie porody żywe).

 

Dane zawarte w poszczególnych sprawozdaniach rocznych, różnią się jednak od informacji prezentowanych w załączniku do sprawozdania końcowego:

 

 

Dane zamieszczone w sprawozdaniach rocznych oraz zaprezentowane w podsumowaniu wykonywania Programu różnią się od siebie: według informacji podanych w sprawozdaniach rocznych, suma porodów wynosi 28, natomiast sprawozdanie końcowe wskazuje na 32 porody. Dalej, liczba urodzonych dzieci w poszczególnych sprawozdaniach rocznych wynosi 30, natomiast w sprawozdaniu końcowym – 39. Wykonawcy jednak nie podali wyjaśnienia tych różnic ani prezentowanych wartości. Jednak te niejasności dotyczą kwestii kluczowych, a jednocześnie najprostszych do pomiaru – liczby porodów oraz liczby urodzonych dzieci. Podkreślić tutaj należy, że nie tylko dochodzi do nieprawidłowości w wykonywaniu zadania publicznego, finansowanego z funduszy publicznych, ale sprzeczne informacje w określaniu kluczowych spraw. Powstaje pytanie, czy taka klinika medyczna powinna być wykonawcą Programu miejskiego. Niestety urząd miasta w żaden sposób nie ustosunkował się do tych rozbieżności, sprawozdania były przyjmowane w formie, jaka została poddana niniejszej analizie, nie zlecano ich korygowania. Należy również odnotować brak precyzyjnego wskazania w kwestii rozróżnienia ciąż klinicznych oraz urodzeń żywych.

 

Niestety są to różnice niemożliwe do zbadania w przypadku innych wykonawców, jedynie Inivimed, odpowiedzialny w najmniejszej części za wykonanie Programu, przedstawiał coroczną liczbę urodzeń. Przedstawienie przez resztę wykonawców podsumowującego zestawienia końcowego uniemożliwia dokonanie jakiejkolwiek weryfikacji wyników, bowiem nie dysponujemy informacjami rocznymi.

 

Zauważalne jest jednocześnie, że podobnie jak w przypadkach innych klinik, więcej par korzystało z wizyt lekarskich w I trymestrze ciąży, niż doczekało porodu dziecka.

 

Warto również zwrócić uwagę na planowane ilości poszczególnych działań, tj. wyraźnie mniejszą ilość zabiegów końcowych w stosunku do rekrutacji. Zatem wykonawcy są świadomi niskiej skuteczności zabiegów, wliczając ją do swoich planów realizacji.

Oczywiście dane dotyczące niskiej skuteczności metody in vitro oraz komplikacji zdrowotnych, jakie mogą się z nią wiązać, są powszechnie dostępne, jednak z uwagi na objęcie zabiegów Programem władz samorządowych, może powstać fałszywe przeświadczenie o efektywności i bezpieczeństwie sztucznego zapłodnienia. Zatem należy się również zastanowić, czy potencjalni uczestnicy, a także wszyscy mieszkańcy miasta, którzy przyczyniają się do dofinansowania Programu, nie są wprowadzani w błąd. Same tytuły uchwały („Program wsparcia prokreacji dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020”) oraz Programu („Dofinasowanie do leczenia niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego dla mieszkańców miasta Gdańska w latach 2017-2020”) sugerują leczniczy charakter zabiegów. Dalej w treści Programu jest mowa „świadczeniach medycznych o potwierdzonej skuteczności,

przezwyciężających skutki niepłodności”, przy powołaniu się na art. 71 Konstytucji RP[18] oraz wysnuwaniu z art. 16 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka[19] tzw. „prawa do posiadania potomstwa”. Sugeruje się zatem skuteczność metody, lecz jednocześnie sami wykonawcy zakładają doprowadzenie do powstania ciąży jedynie u części uczestników (urodzenie żywego dziecka nie jest nawet brane pod uwagę przy tworzeniu tych szacunków).

 

Ponadto treści przywołanych przepisów nie stanowią zobowiązania państwa czy innych podmiotów do zapewnienia potomstwa, a raczej nieingerencji w chęć założenia rodziny czy wsparcie rodzin już istniejących. Państwo (również w rozumieniu władzy lokalnej) nie ma obowiązku zapewniać obywatelom potomstwa, tak samo można polemizować, czy w ogóle istnieje „prawo do posiadania potomstwa” w sensie sugerującym „posiadanie innego człowieka”. W kwestii tej wypowiadał się także Trybunał Konstytucyjny: „[n]ie można tracić z pola widzenia praw dziecka wynikających z Konwencji o prawach dziecka, przyjętej przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 20 listopada 1989 r., w opozycji do których nie istnieje żadne „prawo do dziecka”. Koncepcja zakładająca istnienie „prawa kobiety do zarodka” narusza konstytucyjnie chronioną godność (art. 30 Konstytucji) przysługującą każdemu człowiekowi, w tym również dziecku poczętemu. Uznanie, że człowiek (dziecko, niezależnie od etapu rozwoju) może być przedmiotem prawa podmiotowego innego człowieka (matki) jest równoznaczne z jego przedmiotowym traktowaniem. Tymczasem człowiek nie może być traktowany jako środek do osiągnięcia celu przez inne osoby. Nie może więc być traktowany jak „rzecz”, ani być przedmiotem dysponowania przez innego człowieka”[20]. Co więcej, prawa odnoszące się do rodziny nie mogą uderzać w bardziej podstawowe prawo do życia ani być powodem do ich naruszenia[21].

 

Finansowanie

 

Lp.	Rok	Dofinansowanie z Programu – koszty zgodnie z umową	Faktycznie poniesione wydatki
1.	2017	38.860,00 zł	25.473,01 zł
2.	2018	195.000,00 zł	109.793,64 zł
3.	2019	195.000,00 zł	146.632,92 zł
4.	2020	195.000,00 zł	120.451,04 zł
W sumie:		623.860,00 zł	402.350,61 zł

 

Ponownie widoczna jest znacząca różnica między wydatkami planowanymi a faktycznie poniesionymi. Oznacza to, że podobnie jak w przypadku pozostałych podmiotów, zabiegi kliniki Invimed nie cieszyły się zakładanym zainteresowaniem gdańszczan. Pomimo braku zwiększenia kwoty przeznaczonej na realizację Programu przez Invimed, przeznaczona kwota podstawowa nie została wykorzystana w całości (faktycznie poniesione wydatki stanowią ok. 64% określonych w umowie).

 

Podsumowanie

 

Program dofinansowania procedury sztucznego zapłodnienia budzi poważne wątpliwości.

• Sprawozdania realizatorów są niespójne, nie zawierają kluczowych informacji, przede wszystkim nie ma jasno określonej liczby dzieci urodzonych przy zastosowaniu dofinansowanej procedury. Przedstawiane dane są sprzeczne, liczby dotyczące urodzeń prezentowane przez klinikę Invimed w sprawozdaniach rocznych oraz sprawozdaniu końcowym różnią się od siebie. Z powodu braku określenia liczby urodzeń w sprawozdaniach rocznych innych klinik, nie można zbadać tego w przypadku pozostałych podmiotów. Niepokojące jest pominięcie tej kwestii przez gdańskich urzędników, którzy nie zakwestionowali powstałych rozbieżności.

 

• Brakuje doprecyzowania, ile z porodów dotyczyło dzieci żywych oraz powstania ciąż klinicznych. Ponieważ takich konkretnie danych wymagał wprowadzony w Gdańsku Program, należy stwierdzić niedopełnienie obowiązku sprawozdawczego. Należałoby jednak oczekiwać, że będą to kwestie monitorowane przez miasto, jednak nie zostało to skorygowane.

 

• Opierając się na obecnie dostępnych danych, można dokonać częściowego podsumowania funkcjonowania Programu dofinansowania procedury in vitro, przedstawiając dane w kwestiach, które zostały przedstawione w takich samych jednostkach. Przy prezentowaniu danych, posłużono się wykazywaniem na podstawie kobiet uczestniczących w zabiegu (np. liczba kobiet, którym pobrano komórki jajowe, a nie ilość pobranych komórek):

 

Lp.	Klinika, dane dla lat 2017-2020	Pobranie komórki jajowej	Zapłodnienie komórki jajowej	Liczba przeprowadzonych transferów	Uczestnicy w wizytach lekarskich – I trymestr ciąży	Liczba dzieci urodzonych przy zastosowaniu zabiegu sztucznego zapłodnienia
1.	Invicta	529	528	266	107	207 + 62 ciąże, które wciąż trwają
2.	Gameta	206	1024	206	tutaj: raczej liczba wizyt lekarskich: 260	63
3.	Invimed	97	98	85	62,5	30 albo 39 + 11 ciąż, które wciąż trwają
W sumie:		832	832	535	nie można określić z powodu braku danych	Nie można określić z powodu różnicy danych

 

Realizatorzy nie podawali liczby urodzonych dzieci w sprawozdaniach rocznych – wyjątkiem była tu klinika Invimed, jednak na jej przykładzie widać różnice między wartościami podawanymi w poszczególnych latach a sprawozdaniem końcowym. Niestety przez brak danych nie można zweryfikować pozostałych wykonawców. Również zatwierdzone sprawozdania, obok kwestii ich oczywistej niepełności, zawierają punkty sobie zaprzeczające, które należy uznać za błędy. Mimo tego, zostały przyjęte i zaakceptowane przez gdańskich urzędników.

 

• Powyższe wyniki można porównać z zestawieniem kwot, jakie uchwałami zostały zabezpieczone na realizację Programu:

 

Lp.	Dofinansowanie wykonywania Programu przez Klinikę w latach 2017-2019	Kwota dofinansowania	Faktycznie poniesione wydatki
1.	Invicta	2.700.000,00 zł	2.117.059,00 zł
2.	Gameta	1.175.000,00 zł	1.027.100,00 zł
3.	Invimed	623.860,00 zł	402.350,61 zł
W sumie:		4.498.860,00 zł	3.546.509,61 zł

 

Podsumowujące zestawienie kwoty dofinansowania określonej umową a faktycznie poniesionych wydatków ukazuje różnicę niemal miliona złotych. Program zakładał dofinansowanie do 5.000,00 zł dla pary, a więc wzięło w nim udział o około 200 par mniej niż przewidywano. Jednocześnie liczba kobiet, od których dokonano pobrania komórek jajowych (832), a więc tym samym par uczestniczących w Programie, przekracza szacowane założenia (720 par). Okazuje się zatem, że między zakładaną ilością par kwalifikujących się do zabiegu in vitro a przeznaczoną na ten cel kwotą, również były rozbieżności (suma przeznaczona na dofinansowanie Programu zapewniałaby uczestnictwo około 1030 par). Ponieważ jednak Program nie wykluczał ponownego uczestnictwa, być może wliczone zostało ponowne zakwalifikowanie par.

 

• W przedstawionym kontekście należy poważnie zastanowić się nad zasadnością dofinansowania Programu, a tym bardziej jego kontynuacją. Miasto nie przygotowało odpowiedniej analizy problemu niepłodności wśród mieszkańców przed jego rozpoczęciem, zatwierdzanie niepełnych sprawozdań, a tym bardziej sprawozdań zawierających błędy, pozwala przypuszczać, że nie przeprowadzono także należytej analizy wykonywania Programu.

 

• Co więcej, przyjęto, że w mieście jest ok. 720 (według załącznika do uchwały powołującej Program) albo 525 (według niektórych sprawozdań) par dotkniętych niepłodnością. Do Programu przystąpiły 832 pary – według liczby kobiet, które zostały poddane zabiegowi pobrania komórek jajowych. Zatem według wyliczeń przedstawionych przez miasto, prawdopodobnie wszystkie planowane pary zostały objęte Programem albo miały taką możliwość – nie można zapominać, że z uwagi na kontrowersyjność, a także zagrożenia medyczne związane z in vitro, nie wszystkie niepłodne pary decydują się na zgłoszenie się do Programu. Nie wykorzystano również w pełni dofinansowania zapewnionego przez miasto podczas pierwszej edycji Programu. Zatem należy zastanowić się nad kwestią gospodarności w dysponowaniu funduszami publicznymi, jeśli plany budżetowe miasta zakładają dofinansowanie Programu cieszącego się mniejszą popularnością wśród mieszkańców niż przewidywano, dodatkowo sposób raportowania jego realizacji budzi wiele wątpliwości.

 

• Mimo wszelkich kontrowersji i braku dopełnienia obowiązków, władze Gdańska zapowiedziały kontynuację Programu. Ponadto decyzja o kontynuacji zapadła jeszcze przed złożeniem sprawozdań końcowych wykonawców, z których m.in. wynika, ile dzieci urodziło się przy zastosowaniu dofinansowanych zabiegów sztucznego zapłodnienia, a nawet przed końcem trwania pierwszej edycji Programu[22]. Zatem skuteczność Programu nie była nawet rozważana przy podejmowaniu decyzji o jego kontynuacji.  Same sprawozdania zawierają istotne błędy, a także wiele niedoprecyzowanych informacji, przez co nie można ich uznać za jasne i czytelne, a nawet prawidłowo uzupełnione, jeśli przy badaniu poszczególnych lat, otrzymujemy sprzeczne wyniki. Należy zatem zastanowić się, jaki jest faktyczny cel jego wprowadzania– nie przynosi zapowiedzianych rezultatów, sposób oraz metody jego realizacji budzą wiele wątpliwości, co więcej, nie podlega należytej kontroli.