Zakamuflowana eutanazja. Czy lekarz może nie leczyć?

Adobe Stock

• W Polsce trwa dyskusja na temat terapii daremnej. W ostatnich dniach temat został poruszony m.in. przez posła Romana Fritza podczas posiedzenia Sejmu.

• Sprawa ma związek z opublikowanym w kwietniu 2023 r. w czasopiśmie medycznym „Medycyna Praktyczna” artykule „Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu”, prezentującym stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich (TIP) ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych.

• Dokument opracowany przez interdyscyplinarną Grupę Roboczą ma zastosowanie do pacjentów określonych w nim jako umierający nieubezwłasnowolnieni, niebędący w stanie podejmować świadomych decyzji co do leczenia w sytuacji daremności medycznej stosowanej terapii.  

• Pojawienie się stanowiska TIP wywołało falę krytyki ze strony przedstawicieli środowiska medycznego, którzy zarzucają mu niezgodność z obowiązującym prawem i etyką lekarską.

• Istotą stanowiska i stanowiącego jego element tzw. protokołu terapii daremnej są wytyczne do zaniechania dalszego leczenia niektórych pacjentów i objęcia ich wyłącznie opieką paliatywną.

• Kryteria, którymi posłużono się dla określenia pacjentów niekwalifikujących się, zdaniem TIP, do dalszej terapii, obejmują szeroki krąg pacjentów, wykraczający poza chorych umierających.

• Instytut Ordo Iuris pracuje nad analizą problematyki „terapii daremnej”.

„Terapia daremna” dla umierających?

W ostatnim czasie w Sejmie miało miejsce posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Ochrony Życia i Zdrowia Polaków. Spotkanie było poświęcone zagadnieniu terapii daremnej. Z mównicy sejmowej temat poruszył przewodniczący Zespołu - poseł Konfederacji Roman Fritz.

Sprawa ma związek ze stanowiskiem TIP określonym jako „Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu”. Zarówno tytuł, jak i terminologia tam zastosowana wskazują, że przewidziane w nim zasady postępowania z pacjentami oddziałów internistycznych obejmują wyłącznie kategorię chorych określanych jako „umierający”. Termin ten nie został wyjaśniony w stanowisku TIP, podobnie jak pojęcie „terapii daremnej”, której dokument ten dotyczy. Lektura kolejnych fragmentów stanowiska prowadzi do wniosku, że pojęcie „umieranie” zostało w nim potraktowane w zaskakująco swobodny sposób – raz autorzy piszą o „procesie umierania” i „agonii”, w innych miejscach pojawiają się już jednak odniesienia do okresu „schyłku życia”, „kresu życia” czy „przygotowania do okresu umierania”. Ta niekonsekwencja prowadzi do uzasadnionego pytania: jaką dokładnie grupę pacjentów obejmuje stanowisko TIP – czy są to wyłącznie osoby w stanie agonalnym, czy może też pacjenci, którzy - owszem cierpią na choroby uznawane za przewlekłe i nieuleczalne - ale którzy nie są umierający? Odpowiedź na to pytanie ma fundamentalne znaczenie, bowiem w dokumencie TIP wyrażono pogląd, że w przypadku pacjentów objętych jego zakresem uzasadnione jest odstąpienie od pewnych działań medycznych - określanych w stanowisku jako „terapia daremna” – i wdrożenie wyłącznie opieki paliatywnej. W dodatku nr 3 do stanowiska (zawierającym wzór „protokołu terapii daremnej”) taką opiekę określono jako: „specjalistyczna opieka pielęgniarska, działania łagodzące dolegliwości, takie jak ból, niepokój duszność drgawki czy gorączka (…) nawadnianie i żywienie”. Wydaje się więc, że zakres takiej opieki miałby charakter ograniczony względem tego, co przewidują przepisy § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 262), bowiem przepisy te w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej uwzględniają także leczenie objawowe (ust. 1) czy świadczenia z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych (ust. 3). Zarówno słownictwo stanowiska, jak i zakres świadczeń oferowanych chorym, którzy, zgodnie ze stanowiskiem, mieliby być pozbawieni dalszej terapii, sugeruje, że mamy do czynienia z osobami w stanie agonalnym, w przypadku których podejmowanie działań inwazyjnych, jak np. resuscytacja czy przyczynowe leczenie farmakologiczne rzeczywiście może okazać się nieuzasadnione, a ponadto przysparzające dodatkowych cierpień. W takim wypadku można by też zastanawiać się, czy zastosowane w stanowisku TIP proste „przejęcie” opracowanej w 2008 r. w drodze konsensusu i dotychczas stosowanej definicji „terapii uporczywej” na rzecz pojęcia „terapii daremnej” może być zasadne. „Terapia uporczywa” jest bowiem rozumiana jako „stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta”.

Pojęcie „terapii uporczywej” (i błędnie traktowane na równi z nią „terapii daremnej”) obejmuje zatem etap umierania pacjenta, ale już nie inny okres życia np. funkcjonowania z przewlekłą nieuleczalną chorobą. Wbrew terminologii stosowanej w treści omawianego dokumentu, Dodatek 2 do stanowiska TIP wskazuje jednak, że ma on zastosowanie w szczególności do pacjentów „z zaawansowaną przewlekłą chorobą”, do których zaliczono chorych: (1) u których spodziewany czas przeżycia wynosi mniej niż 12 miesięcy (np. z zaawansowaną niewydolnością serca czy aktywną chorobą nowotworową), (2) hospitalizowanych więcej niż 1 raz z powodu zaostrzenia choroby przewlekłej w ciągu ostatnich kilku miesięcy, (3) wymagających stałej opieki osób trzecich, (4) objętych opieką w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub hospicjum, (5) u których nastąpiło nieodwracalne pogorszenie stanu ogólnego w ostatnich tygodniach. Krąg pacjentów wyznaczony wedle tych kryteriów zdecydowanie nie pokrywa się z grupą osób określanych jako „umierający”.

„Protokół terapii daremnej” w praktyce

W połowie października 2024 r. na łamach portalu wp.pl pojawił się artykuł „«Eutanazja w białych rękawiczkach». Rodzice błagają o pomoc, ale jej nie dostają”, w którym autorka opisała dramatyczne zmagania rodziców przewlekle chorych dzieci, którym odmówiono udzielenia świadczeń zdrowotnych właśnie ze względu na tzw. protokół terapii daremnej. Istotą opisanego w tym materiale problemu jest obecna praktyka szpitali, które odmawiają przyjęcia (!) oraz leczenia pacjentów, którzy spełniają wspomniane, szeroko zakreślone w Dodatku nr 2 do stanowiska TIP kryteria i którym wystawiono w danej placówce „protokół terapii daremnej”. Raz sporządzony „protokół terapii daremnej” jest dostępny w systemie teleinformatycznym także dla innych szpitali. Pacjent „z protokołem” uznawany jest za umierającego w każdym szpitalu, w związku z czym odmawia się mu świadczeń medycznych, w tym chociażby przyjazdu karetki. Pacjentom albo ich przedstawicielom ustawowym (w przypadku np. dzieci) odmawia się także możliwości żądania „anulowania” protokołu. Sprawę komplikuje dodatkowo nowa treść art. 33 Kodeksu Etyki Lekarskiej, w którego ust. 3 z początkiem 2025 r. znalazł się wyraźny zakaz stosowania przez lekarzy terapii daremnej.

Opisane fakty związane z funkcjonowaniem „protokołu terapii daremnej” budzą ostry sprzeciw dużej części środowiska medycznego i prawniczego. Przy ocenie prawnej zjawiska zwraca się uwagę przede wszystkim na przysługujące każdemu konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji RP), spoczywający na lekarzach ustawowy obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia (art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. z 2024 r. poz. 1287 – dalej: „u.z.l.”) oraz ciążący na podmiotach leczniczych obowiązek udzielania świadczenia zdrowotnego w przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów (art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz.U. z 2024 r. poz. 799). W stanowisku TIP próżno szukać wyjaśnienia, w jaki sposób jego autorzy godzą wskazania płynące ze stanowiska z obowiązującymi przepisami ustawowymi. Dodatkowym szokującym faktem dotyczącym praktyki stosowania „protokołu terapii daremnej” jest pozostawienie pacjentów, którym odmawia się pomocy medycznej, w sytuacji całkowitego zaskoczenia oraz bez niezbędnej informacji o innym miejscu, w którym uzyskanie świadczenia jest możliwe. Natomiast wymaga tego art. 38 ust. 2 u.z.l., który wskazuje, że w przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Dodatkowo lekarz zatrudniony w szpitalu może zgodnie z prawem odmówić leczenia tylko z ważnych powodów i po uzyskaniu zgody swojego przełożonego (art. 38 ust. 3 u.z.l.).

Nie jest to zresztą wyczerpujące przedstawienie zastrzeżeń, które można i należy kierować w stronę stanowiska dotyczącego „terapii daremnej”. Poza kwestią najistotniejszą – szerokim kręgiem pacjentów, których bezzasadnie obejmuje się «protokołem terapii daremnej» - tematy: granic prawa do odstąpienia od leczenia, rodzaju i charakteru środków, które należy podejmować, a których można zaniechać wobec umierających, zostały w zasadzie pominięte w stanowisku, podczas gdy od lat są przedmiotem dyskusji lekarzy, etyków, prawników i wciąż wiele aspektów wymaga doprecyzowania dla dobra pacjentów.

Instytut Ordo Iuris przygotowuje analizę stanowiska TIP i poruszonej w nim kontrowersyjnej koncepcji zaniechania „terapii daremnej”. 

R.pr. Katarzyna Gęsiak – dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris