Analiza dotycząca legalności odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom nieposiadającym unijnego cyfrowego zaświadczenia COVID

Analiza

dotycząca legalności odmowy udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentom nieposiadającym unijnego cyfrowego zaświadczenia COVID

 

Główne tezy:

 

1. Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 4 ustawy o zawodach lekarza o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjentem jest każda osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystająca ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny.

 

2. Każdy pacjent jest równy i każdemu w tym samym zakresie przysługuje prawo do świadczeń zdrowotnych, z wyjątkiem pacjentów w szczególnych przypadkach, o których mowa w ustawie. Sytuacja materialna pacjenta nie może być powodem do odroczenia lub odmowy udzielenia świadczeń.

 

3. Na lekarzu spoczywa obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych na najwyższym dostępnym poziomie, co oznacza, że muszą one odpowiadać aktualnej wiedzy medycznej oraz muszą być wykonywane w warunkach sanitarnych i fachowych tj. takich, które nie będą narażały na powstanie kolejnych problemów zdrowotnych. Ponadto świadczenia te muszą być udzielane w sposób zgodny z etyką, tak aby nie naruszyć godności pacjenta.

 

4. Polski system prawny dopuszcza możliwość odmowy udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi przez lekarza. Ustawa o zawodzie lekarza dokonuje rozróżnienia na odmowę podjęcia oraz odstąpienie od leczenia pacjenta. Kryteria zezwalające lekarzowi na skorzystanie z tego prawa są różne w zależności od tego na jakiej podstawie wykonuje on swój zawód.

 

5. W stanie epidemii okoliczności w jakich lekarz może odmówić pacjentowi udzielenia mu świadczeń zdrowotnych nie ulegają zmianie. Powoływanie się przez lekarza na nieposiadanie przez pacjenta np. certyfikatu szczepień albo maseczki ochronnej nie stanowi podstawy do powyższej odmowy.

 

Wprowadzenie

Do Instytutu Ordo Iuris kierowane są zapytania dotyczące sytuacji, w których lekarz odmawia udzielenia danego świadczenia zdrowotnego, z uwagi na to, że pacjent jest niezaszczepiony, nie posiada unijnego cyfrowego zaświadczenia COVID, bądź nie ma zakrytego maseczką nosa i ust. Celem analizy jest próba rozstrzygnięcia powyższych zagadnień, w oparciu o literaturę, obowiązujące regulacje prawne, uzupełnione o orzecznictwo sądów powszechnych, administracyjnych oraz Trybunału Konstytucyjnego.

 

1. Pacjent

 

1. 1. Pojęcie pacjenta w prawie polskim

 

Słowo pacjent wywodzi się z łacińskiego patiens, patientis oznaczającego osobę cierpiącą[1]. W polskim prawie został on jednoznacznie zdefiniowany. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z dnia 6 listopada 2008 (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417 z późn. zm.; dalej u.p.p.) w art. 3 ust. 1 pkt 4 określa pacjenta jako „osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny”. W przedstawionej definicji wyraźnie zaakcentowane zostało, że pacjent jest osobą, zatem powyższa definicja dotyczy wyłącznie osób fizycznych. Warto jednocześnie dodać, że termin pacjent nie ogranicza się do osób chorych, bowiem jest nim każdy człowiek zwracający się o udzielenie świadczeń zdrowotnych. Jak wskazuje Błażej Kmieciak, pacjentem nie jest wyłącznie osoba, która samodzielnie zgłasza się o udzielenie świadczeń zdrowotnych, ale również osoba, którą występuje w jej imieniu, a także osoba „całkowicie nieświadoma faktu udzielania jej pomocy medycznej”[2]. W definiowaniu pacjenta w pierwszej kolejności wysuwa się zatem fakt, że jest to wyłącznie osoba, zatem przysługuje jej tylko prawa pacjenta, o których poniżej, ale również prawa człowieka, wobec którego są lub mają być udzielane świadczenia zdrowotne. Świadczenia zdrowotne są to natomiast w głównej mierze „działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia” (art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej). Można więc stwierdzić, że kwalifikacja danego podmiotu jako pacjenta wymaga łącznego spełnienia dwóch warunków. Po pierwsze podmiotowego, a więc bycia człowiekiem. Po drugie, korzystania lub też przynajmniej podjęcia działań zmierzających do skorzystania z świadczeń zdrowotnych które mają na celu poprawę jego dobrostanu psychofizycznego.

 

1. 2. Prawo pacjenta do świadczeń zdrowotnych

 

1. 1. 1. Konstytucyjne prawa pacjenta

 

Podstawowym źródłem prawa powszechnie obowiązującego w Polsce jest Konstytucja RP (art. 8 Konstytucji RP). Pierwszym i podstawowym prawem pacjenta, w ogólności determinującym jego status jest natomiast prawo do świadczeń zdrowotnych. Mimo, że polska ustawa zasadnicza nie wspomina wprost o prawach pacjenta, reguluje jednak prawa przysługujące człowiekowi w obrębie ochrony życia i zdrowia. Najważniejszymi w tym obszarze są art. 38 i 68. Pierwszy z wymienionych przepisów stanowi, iż „Rzeczpospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”. Paweł Sarnecki zaznaczył, że „ochrona życia – jako biologicznej egzystencji człowieka – jest oczywistym założeniem każdego państwa”[3]. Omawiany przepis oznacza, że państwo jest zobowiązane do prawnej ochrony życia w aspekcie biologicznym, co odbywa się w dużej mierze poprzez ochronę zdrowia. Trybunał Konstytucyjny za Janem Bociem stwierdził, że w przypadku art. 38 „mamy do czynienia z prawem wobec państwa pierwotnym” oraz co wydaje się szczególnie istotne, że „niedopuszczalne byłoby różnicowanie wartości ludzkiego życia […] jest to bowiem ochrona życia jako takiego, bez względu na społeczną wartość jaką przedstawia”[4]. W tym samym wyroku Trybunał Konstytucyjny zaznaczył również, iż art. 38 Konstytucji RP „wyjątkowo mocno, wręcz nierozerwalnie związany jest z art. 68 Konstytucji RP”[5], ten bowiem dotyczy bezpośrednio ochrony zdrowia.

Taki sam związek został zauważony w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2 marca 1999 r., w którym Trybunał stwierdził „w taki sam sposób należy interpretować art. 68 ust. 1 i także z tego przepisu należy wywieść podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia oraz obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego praw”[6]. Interpretując niniejszy przepis warto dokonać analizy w celu ustalenia, czy zawarte w nim normy mają charakter praw podmiotowych (tj. są skierowane do każdego podmiotu i przysługują z tytułu posiadania tej cechy), czy stanowią normy programowe (tj. wskazujące cel działania państwa). Ustrojodawca w art. 68 Konstytucji RP nadał każdemu człowiekowi prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1). Trybunał Konstytucyjny w wyroku z 2 marca 1999 r. stwierdził, że „z art. 68 ust. 1 Konstytucji należy wywieść podmiotowe prawo jednostki do ochrony zdrowia oraz obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego prawa”[7]. Warto również przywołać wyrok Trybunału Konstytucyjnego z 7 stycznia 2004 r., w którym Trybunał określił prawo do zdrowia jako podstawowe prawo związane z godnością człowieka[8].  Jak zauważyli Janusz Trzciński i Marcin Wiącek art. 68 ust. 1 skierowany jest zarówno do obywateli, jako tych, którym przyznano omawiane prawo, jak również do państwa, na którym spoczywa obowiązek realizacji tego prawa[9]. W orzecznictwie TK można również znaleźć podobną interpretację tego przepisu Konstytucji. Trybunał m.in. w wyroku z 2 marca 1999 r. stwierdził, że powyższy przepis nakłada „obiektywny nakaz podejmowania przez władze publiczne takich działań, które są konieczne dla należytej ochrony i realizacji tego prawa”[10].

Przepis art. 68 ust. 2 Konstytucji, podobnie jak poprzedzający, zawiera jednocześnie prawo podmiotowe jak i normę programową. Ustrojodawca ustanowił, że podmiotem uprawnionym do świadczeń zdrowotnych, w sposób równy niezależnie od sytuacji materialnej jest każdy obywatel. Zgodnie z komentarzem J. Trzcińskiego i M. Wiącka, naruszeniem opisywanego prawa podmiotowego byłoby ustanowienie warunków nadających „nadmierną swobodę lub uznaniowość w przyznawaniu poszczególnym pacjentom uprawnień do konkretnych świadczeń”[11]. Warto jednak wziąć pod uwagę, że w doktrynie dominuje pogląd, że przepis ten stanowi normę programową, która nakłada na władze publiczne obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych w sposób równy każdemu obywatelowi[12], co zostało ujęte np. w wyroku TK z 7 stycznia 2004 r. stwierdzającym, że „obowiązek zapewnienia […] standardu dostępności świadczeń finansowanych ze środków publicznych obciąża władze publiczne”[13]. Ustrojodawca w ust. 3 nadał rozszerzone prawo podmiotowe dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym wieku. Grupy te otrzymały prawo do „szczególnej” opieki zdrowotnej, a zatem do opieki uprzywilejowanej czy ponadstandardowej. Przepisy zawarte w ust. 4 i 5 art. 68 Konstytucji są bezpośrednio normami programowymi. W ust. 4 Konstytucja nakłada na władze publiczne obowiązek zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania negatywnych dla zdrowia skutków degradacji środowiska. Oznacza to m.in., że w sytuacji wystąpienia choroby epidemicznej, na władzy państwowej spoczywa „obowiązek stworzenia systemu szybkiego reagowania na wypadek nagłego wzrostu zapotrzebowania na pewną grupę świadczeń[14]. W ust. 5 art. 68 nakłada na państwo obowiązek publicznego poparcia kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci i młodzieży.

 

1. 1. 2. Prawa pacjenta w prawie międzynarodowym

 

Prawa do ochrony zdrowia zostało również umiejscowione w szeregu aktów prawa międzynarodowego. Na szczególną uwagę zasługuje art. 25 ust. 1 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka (dalej PDPCz), który stanowi, że każdy człowiek ma m.in. prawo do stopy życiowej zapewniającej zdrowie, prawo do opieki lekarskiej oraz prawo do ubezpieczenia na wypadek choroby. Chociaż, jak wskazuje literatura przedmiotu, art. 25 PDPCz dotyczy praw socjalnych, niewątpliwie obejmuje również prawo do ochrony zdrowia[15]. PDPCz nie jest wprawdzie wiążącym aktem prawa międzynarodowego, odgrywa jednak istotną rolę przy ustanawianiu prawa. Z perspektywy podjętego tematu godny uwagi jest również Międzynarodowy Pakt Praw Gospodarczych, Społecznych i Kulturalnych. W art. 12 tego Paktu wysłowiono szereg praw dotyczących zdrowia, poczynając od zobowiązania państw, będących stronami Paktu, do poszanowania każdego do korzystania z najwyższego osiągalnego poziomu ochrony zdrowia. Warto także zwrócić uwagę na Konstytucję Światowej Organizacji Zdrowia, której celem jest podniesienie poziomu zdrowia ludzkości. Już w jej wstępie ujęto, że „korzystanie z najwyższego, osiągalnego poziomu zdrowia jest jednym z podstawowych praw każdej istoty ludzkiej”, przy wcześniejszym zdefiniowaniu zdrowia jako „stanu zupełnej pomyślności fizycznej, umysłowej i społecznej, a nie jedynie braku choroby lub ułomności”. Nie można również pominąć Karty Praw Podstawowych, która bezpośrednio dotyka prawa do zdrowia w art. 35 stanowiąc, że „każdy ma prawo dostępu do profilaktycznej opieki zdrowotnej i prawo do korzystania z leczenia na warunkach ustanowionych w ustawodawstwach i praktykach krajowych. Przy określaniu i realizowaniu wszystkich polityk i działań Unii zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego”.

 

 

1. 1. 3. Prawa do ochrony zdrowia w polskim ustawodawstwie

 

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta jest podstawową ustawą uszczegóławiającą prawa pacjenta i obowiązki państwa wobec niego w Polsce. Fundamentalnym prawem pacjenta, szczególnie interesującym w niniejszej analizy, jest prawo do świadczeń zdrowotnych (art. 6 – 8). Przepis art. 6 ust. 1 u.p.p. stanowi, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Przepis ten w szczególności skierowany jest do osób udzielających świadczeń zdrowotne, stanowi jednak gwarancję dla pacjenta do świadczeń na najwyższym poziomie, zgodnie ze stanem nauki. W art. 6 ust. 2 zagwarantowano pacjentowi w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, przejrzystą, obiektywną i opartą na kryteriach medycznych procedurę ustalającą kolejność dostępu do tych świadczeń. Art. 6 ust. 3 nadaje pacjentowi prawo do zwołania konsylium lekarskiego lub zasięgnięcia opinii innego lekarza, a także aby pielęgniarka lub położna zaciągnęła opinii innej pielęgniarki lub położnej. W sytuacji, gdy lekarz (i analogicznie pielęgniarka) uzna bezzasadnym zaciągania opinii innego lekarza lub zwoływania konsylium lekarskiego może odmówić (art. 6 ust. 4 i 6), jednak ma obowiązek odnotować to w dokumentacji medycznej (art. 6 ust. 5 i 6). Prawo do uzyskania opieki medycznej na najwyższym dostępnym poziomie jest przy tym rozumiane szerzej niż tylko możliwość skorzystania z wiedzy i doświadczenia personelu medycznego. Sąd Okręgowy w Łodzi orzekł, że art. 6 omawianej ustawy „gwarantuje pacjentowi w chwili udzielania świadczenia zdrowotnego prawo do stosowania metod, które odpowiadają aktualnie dostępnej wiedzy medycznej. Przepis ten jednocześnie wyłącza możliwość stosowania metod zdezaktualizowanych, niezgodnych z wiedzą medyczną, czyli negatywnie ocenionych na gruncie nauk medycznych”[16]. Szczególnie istotnym zdaje się być art. 7, który stanowi, że pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia (ust. 1) oraz w przypadku porodu (ust. 2). Jak wskazał Sąd Najwyższy wynika z tego, że w nagłych sytuacjach „podmiot leczniczy nie może odmówić leczenia ze względu na brak uprawnień”[17]. Na obowiązek udzielania świadczeń w stanach nagłych zwrócił również Naczelny Sąd Administracyjny, stwierdzając, że naruszeniem prawa pacjenta są „działania organizatorskie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, które pozbawiają podmiot zdolności do realizacji tego prawa pacjenta przez niezapewnienie obsady personalnej mającej zdolność do natychmiastowego udzielenia świadczenia ratującego pacjentowi życie”[18]. Art. 8 u.p.p. stanowi, że „pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych”. W powyższym przepisie należy zwrócić uwagę na prawo pacjenta do tego, aby: 1) udzielane świadczenia zdrowotne były wykonywane z należytą starannością; 2) udzielane świadczenia zdrowotne były wykonywane w warunkach fachowych i sanitarnych; 3) udzielający świadczeń zdrowotnych kierowali się zasadami etyki. Zdaniem Sądu Okręgowego w Piotrkowie Trybunalskim do należytej staranności udzielania świadczeń, należy zaliczyć m.in. odpowiednio przeprowadzony wywiad lekarski[19]. Wart przywołania jest również wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego z dnia 25 marca 2021 r., zgodnie, z którym niewprowadzenie odpowiednich procedur po pojawieniu się tzw. „pacjenta zero” (pierwszego nosiciela choroby zakaźnej) stanowi zarówno złamanie art. 8 w zakresie obowiązku działalności z należytą starannością, jak również obowiązku udzielania świadczeń w warunkach fachowych i sanitarnych[20]. Oznacza to, że obowiązkiem szpitala jest wprowadzenie odpowiednich procedur na wypadek choroby zakaźnej, w taki sposób, aby zagwarantować bezpieczeństwo innych pacjentów, które jednocześnie nie będą stanowiły złamania praw pozostałych pacjentów do korzystania ze świadczeń zdrowotnych. Z punktu widzenia pacjenta wydaje się szczególnie istotny obowiązek nałożony na lekarza, by ten kierował się zasadami etyki. Jest to w główniej mierze potwierdzenie, że pacjent jest w pierwszej kolejności człowiekiem, zatem jego godność jest nienaruszalna.

 

2. Odmowa udzielenia świadczeń zdrowotnych

 

2.1. Podstawa prawna i podział

 

Polski system prawny dopuszcza możliwość nieudzielenia przez lekarza świadczenia zdrowotnego pacjentowi. W art. 38 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 5 grudnia 1996 r. (Dz. U. 1997 Nr 28 poz. 152 z późn. zm.; dalej jako ustawa o zawodach lekarza) wprowadzono rozróżnienie na niepodjęcie oraz odstąpienie od leczenia pacjenta. Zgodnie z przywołanym przepisem lekarz może skorzystać z powyższych uprawnień, jeżeli nie zachodzi przypadek opisany w art. 30 wspomnianej ustawy, tj. „gdy zwłoka w jej [pomocy lekarskiej] udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia”. Trzeba zaznaczyć, że art. 38 ust. 3 ustawy o zawodach lekarza różnicuje sytuacje, gdy z prawa do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego chce skorzystać lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby oraz kiedy chce to uczynić lekarz niewykonujący swojego zawodu na podstawie takiego stosunku albo w ramach służby. Wykonywanie zawodu w drugiej z ww. form może odbywać się, np. na podstawie umowy cywilnoprawnej, w ramach wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub udzielania świadczeń zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej”[21]. Ustawodawca wprowadza dla każdego z czterech wariantów (odmowa podjęcia leczenia w sytuacji wykonywania przez lekarza swojego zawodu na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby; odstąpienie od leczenia w sytuacji wykonywania przez lekarza swojego zawodu na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby; odmowa podjęcia leczenia w sytuacji wykonywania przez lekarza swojego zawodu na innej podstawie niż stosunku pracy lub w ramach służby; odstąpienie od leczenia w sytuacji wykonywania przez lekarza swojego zawodu na innej podstawie niż stosunku pracy lub w ramach służby) odmienny katalog dodatkowych przesłanek pozytywnych, których spełnienie jest konieczne, aby lekarz mógł odmówić wykonania świadczenia zdrowotnego – oczywiście, jeśli równolegle nie wystąpi przesłanka negatywna z art. 30 ustawy o zawodach lekarza. Poniżej wspomniane katalogi przesłanek.

 

1. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby może nie podjąć leczenia pacjenta, jeżeli:

• zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej nie spowoduje niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia[22];
• istnieją poważne powody do niepodjęcia leczenia[23];
• lekarz uzyskał zgodę swojego przełożonego na niepodjęcie leczenia[24];

 

2. Lekarz wykonujący swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby może odstąpić od leczenia pacjenta, jeżeli:

• zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej nie może spowodować niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia[25];
• istnieją poważne powody do niepodjęcia leczenia[26];
• lekarz uzyskał zgodę swojego przełożonego na niepodjęcie leczenia[27];

Ponadto taki lekarz ma obowiązek:

• dostatecznie wcześnie uprzedzić pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o zamiarze odstąpienia od leczenia[28];

• wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym[29];
• uzasadnić i odnotować fakt odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej[30].

 

3. Lekarz wykonujący swój zawód na innej podstawie niż stosunku pracy lub w ramach służby może nie podjąć leczenia pacjenta, jeżeli:

• zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej nie może spowodować niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia[31].

 

4. Lekarz niewykonujący swojego zawodu na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby może odstąpić od leczenia pacjenta, jeżeli:

• zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej nie może spowodować niebezpieczeństwa utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia[32].

Ponadto taki lekarz ma obowiązek:

• dostatecznie wcześnie uprzedzić pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego o zamiarze odstąpienia od leczenia[33];
• wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym[34];
• uzasadnić i odnotować fakt odstąpienia od leczenia w dokumentacji medycznej[35].

 

2.2. Klauzula sumienia

 

O szczególnym - w porównaniu z powyższymi sytuacjami - typie odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego traktuje art. 39 ustawy o zawodach lekarza. Zgodnie z jego treścią, lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem, z zastrzeżeniem art. 30, z tym że ma obowiązek odnotować ten fakt w dokumentacji medycznej (art. 39 in principio ustawy o zawodach lekarza). Dodatkowo lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku pracy albo w ramach służby ma także obowiązek uprzedniego powiadomienia na piśmie przełożonego o powstrzymaniu się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem (art. 39 in fine ustawy o zawodach lekarza.). W takim przypadku nie jest jednak wymagana zgoda przełożonego, czy też wystąpienie jakichś poważnych przyczyn.

 

2.3. Wyjaśnienie przesłanek i obowiązków

 

Treść art. 30 ustawy o zawodach lekarza raczej nie budzi wątpliwości. Lekarz, który na podstawie norm Kodeksu Etyki Lekarskiej[36] jest zobowiązany do postępowania zgodnie z zasadą salus aegroti suprema lex esto[37] nie może odmówić pomocy lekarskiej pacjentowi, którego życie lub zdrowie byłoby zagrożone w razie jej nieudzielenia. W świetle tekstu ustawy o zawodach lekarza, lekarz jest zobowiązany udzielać pomocy lekarskiej zawsze w przypadkach niecierpiących zwłoki, gdy pacjent narażony jest na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Ponadto art. 73 KEL mówi, że ,,Lekarz decydujący się na uczestniczenie w zorganizowanej formie protestu nie jest zwolniony od obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, o ile nieudzielenie tej pomocy może narazić pacjenta na utratę życia lub pogorszenie stanu zdrowia”[38]. Zatem o ile sama możliwość udziału lekarza jako zawodu zaufania publicznego w strajku może budzić pewne kontrowersje, to nie pozostawia żadnych wątpliwości fakt, iż lekarz jest zobligowany udzielić pomocy lekarskiej w sytuacji niecierpiącej zwłoki, nawet jeśli uczestniczyłby w tym czasie w strajku lub w innej formie protestu[39].

Natomiast niektóre elementy treści art. 38 ustawy o zawodach lekarza wymagają sprecyzowania z uwagi na swój otwarty charakter.

1. W przypadku odstąpienia od leczenia pacjenta wymaga się, aby uzasadnienie i odnotowanie w dokumentacji medycznej tego faktu zostało dokonane niezwłocznie[40]. Wynika to bowiem z § 4 ust. 1 odpowiedniego rozporządzenia Ministra Zdrowia[41], które stanowi, że ,,wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, z zapewnieniem niezaprzeczalności i integralności danych, a w dokumentacji w postaci papierowej w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.”
2. Gdy lekarz ma zamiar odstąpić od leczenia, wówczas musi dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo opiekuna faktycznego. Zwrot ,,dostatecznie wcześnie” powinno się rozumieć jako „wystarczająco wcześnie, aby pacjent mógł w normalnym toku czynności uzyskać pomoc w innym miejscu lub od innego lekarza”[42]. Analogiczny obowiązek nakłada na lekarza również art. 10 ustawy o prawach pacjenta.
3. Z obowiązkiem dostatecznie wczesnego informowania pacjenta o zamiarze odstąpienia od wykonania świadczenia wiąże się nakaz wskazania realnych możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w innym podmiocie leczniczym[43]. Do wykonania normy zawartej w tym przepisie nie wystarczy więc ogólne wskazanie jakiegoś lekarza albo jakiejkolwiek placówki medycznej. Przymiotnik ,,realne” implikuje konieczność poinformowania pacjenta o konkretnym lekarzu lub konkretnej placówce, w której pacjent rzeczywiście uzyska odpowiednią pomoc. Wymaga to posiadania przez lekarza nie tylko informacji o tym, który inny lekarz może wykonać określony zabieg, ale także czy będzie w stanie zrobić to w danym terminie z uwzględnieniem wcześniej zaplanowanych wizyt swoich pacjentów[44].
4. Lekarz wykonujący swój zawód w związku z umową o pracę albo w ramach służby (np. wojskowej) może nie podjąć się leczenia pacjenta lub od niego odstąpić wyłącznie za zgodą swojego przełożonego. Z ustawy[45] jednoznacznie wynika, iż zgoda przełożonego wymagana jest ex ante a nie ex post, tj. lekarz może odmówić wykonania świadczenia po uprzedniej zgodzie przełożonego a nie udzielonej już po fakcie. Warto zwrócić uwagę, że ustawodawca nie mówi, iż powinien to być bezpośredni przełożony, zatem lekarz zatrudniony w szpitalu może zwrócić się o udzielenie mu takiej zgody, zarówno do ordynatora oddziału, jak i dyrektora całego szpitala. W innych placówkach medycznych zgodę wyraża kierownik tej placówki. Z kolei lekarz wykonujący zawód na podstawie stosunku służbowego zwraca się do przełożonego, któremu jest hierarchicznie podporządkowany[46].
5. Przesłanka wystąpienia poważnych powodów do odstąpienia od leczenia jest najbardziej nieostrą spośród wymienionych powyżej i co za tym idzie wymaga możliwie jak najdalej idącej konkretyzacji w celu uniknięcia jej nadużywania przez lekarzy chcących uchylić się od obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych. W wyroku z 11 grudnia 2002 r.[47] Sąd Najwyższy stwierdził, że ,,odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza, a wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej”[48]. Sytuacji nie czyni w pełni jasną również Kodeks Etyki Lekarskiej, w którego art. 7 jest mowa o ,,szczególnie uzasadnionych wypadkach” uzasadniających odstąpienie od leczenia. W doktrynie przyjęło się uważać, iż przepis ustawowy (art. 38 ust. 3 in medio ustawy o zawodach lekarza) i kodeksowy (art. 7 KEL) są do siebie zbliżone oraz twierdzić, że chodzi tu ,,o przyczyny, które obiektywnie mają racjonalne uzasadnienia, a równocześnie są na tyle istotne, że usprawiedliwiają decyzję lekarza o niepodjęciu lub zaprzestaniu kontynuacji leczenia”[49]. W piśmiennictwie omawiającym zasady stosowania KEL można znaleźć przykładowe dopuszczalne powody odmowy. Są one podzielone na pochodzące od pacjenta (np. agresywne lub obraźliwe zachowanie wobec lekarza, uporczywe niestosowanie się do zaleceń lekarza), pochodzące od lekarza (np. zmęczenie, które może źle wpływać na proces leczenia, brak efektów zastosowanego leczenia, zła sytuacja życiowa lekarza lub bliskiej mu osoby albo inna nagła sytuacja osobista), pochodzące zarówno od pacjenta, jak i lekarza (np. utrata wzajemnego zaufania)[50]. Mogą mieć tutaj znaczenie także zdarzenia będące konsekwencją zachowań osób trzecich oraz problemy ze sprzętem medycznym[51].

W sytuacji, gdy lekarz odmówił udzielenia świadczenia zdrowotnego, mimo że nie zostały spełnione wszystkie wymagane przesłanki albo zaistniała przesłanka negatywna z art. 30 ustawy o zawodach lekarza może on zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej i odszkodowawczej. Zasługuje w tym miejscu na uwagę teza wyroku Sądu Najwyższego: „w razie odmowy wykonania zabiegu leczniczego szkodę pacjenta stanowi nie tylko pogorszenie jego stanu zdrowia, lecz również utrzymywanie się rozstroju zdrowia, jeśli w wyniku zabiegu mógł on zostać wyeliminowany”[52].

 

2.4. Kodeks Etyki Lekarskiej

 

Możliwość odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego przez lekarza występuje również w Kodeksie Etyki Lekarskiej, jednakże w zupełnie innej postaci. Art. 7 KEL stanowi bowiem, że: „w szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inną możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.” KEL zezwalając lekarzom na odmowę leczenia pacjenta nie dokonuje więc zróżnicowania na charakter odmowy - niepodjęcia czy odstąpienia, ani nie uzależnia też kryteriów takiej odmowy od rodzaju podstawy prawnej wykonywania swoich obowiązków przez lekarza. O ile kwestie dotyczące zakazu odmowy pomocy lekarskiej w przypadkach niecierpiących zwłoki i przesłanki zaistnienia szczególnych wypadków zostały wprowadzone do KEL w postaci semantycznie niemal identycznej jak w uregulowaniach ustawowych, to wartym odnotowania jest występująca pomiędzy nimi różnica. Przy obowiązku wskazania innej możliwości uzyskania pomocy lekarskiej nie występuje bowiem wymóg „realności” wskazywanej możliwości. Za niedochowanie nakazów występujących w KEL lekarzowi może grozić odpowiedzialność zawodowa.

 

3. Odmowa udzielenia świadczenia zdrowotnego na tle COVID-19

 

Problem możliwości odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego pacjentowi nabiera na znaczeniu w związku z epidemią SARS-CoV-2. Jak wspomniano na wstępie, w praktyce można spotkać się z sytuacjami, gdy lekarz odmawia udzielenia pacjentowi pomocy, gdyż ten nie posiada unijnego certyfikatu potwierdzającego aktualny status zaszczepienia, negatywnego testu na COVID albo nie ma zakrytych maseczką ust i nosa. Zagadnienie to trzeba rozpatrywać zarówno z perspektywy pacjenta i realizacji jego praw zagwarantowanych m. in. w art. 68 Konstytucji RP, jak i lekarza, tj. czy w danej sytuacji może odmówić obywatelowi udzielenia mu świadczeń zdrowotnych. Na podstawie dokonanej wyżej analizy przepisów prawnych, orzecznictwa oraz literatury przedmiotu, można więc dojść do następujących wniosków.

 

3.1. Prawa pacjenta w czasie epidemii

 

Konstytucja RP gwarantuje obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych[53]. Ograniczenie tego prawa może więc nastąpić na zasadach wynikających z art. 31 ust. 3 Konstytucji RP, tj. po spełnieniu kryterium formalnego (dopuszczalność reglamentacji praw i wolności obywatelskich jest możliwa wyłącznie w formie ustawy) oraz materialnego (ochrona dóbr wymienionych w art. 31 ust. 3 Konstytucji, przy zachowaniu proporcjonalności, czyli w zgodzie z zasadami konieczności, przydatności i proporcjonalności sensu stricto[54]). Mając powyższe na uwadze, należy zwrócić uwagę na przepis art. 5 ustawy o prawach pacjenta, zgodnie z którym „kierownik podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub upoważniony przez niego lekarz może ograniczyć korzystanie z praw pacjenta w przypadku wystąpienia zagrożenia epidemicznego lub ze względu na bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów, a w przypadku praw, o których mowa w art. 33 ust.1[55], także ze względu na możliwości organizacyjne podmiotu”. Już na wstępie wymaga zauważenia, że osoby wskazane w cytowanym przepisie mogą ograniczyć a nie pozbawić pacjenta jego praw[56]. Podobnie zresztą odnosi się do zagadnienia dostępu świadczeń opieki zdrowotnej sama Konstytucja RP, również przewidując możliwość ograniczenia, a nie pozbawienia obywateli ich praw i wolności. W związku z powyższym może nastąpić pewna modyfikacja prawa dostępu pacjentów do poszczególnych świadczeń zdrowotnych, ale nie mogą oni zostać ich zupełnie pozbawieni, np. w celu walki z epidemią. Najważniejsza jest w tym przypadku proporcjonalność. Bowiem jeżeli kierownik podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych lub upoważniony przez niego lekarz uzna, że ograniczenie w dany sposób ustawowych praw pacjenta jest konieczne i przydatne w kontekście walki z epidemią, wówczas musi dokonać oceny ,,czy proporcjonalnym środkiem ochrony bezpieczeństwa jest np. zamknięcie całego zakładu leczniczego czy tylko oddziału, zamknięcie całej przychodni ambulatoryjnej czy zachowanie dostępu do niektórych świadczeń itd.”[57]. Można uznać za dopuszczalne podjęcie decyzji o wprowadzeniu przez dany podmiot w czasie epidemii tzw. telemedycyny, jednakże musi być ona zgodna z aktualną wiedzą medyczną, czyli być dostosowana do leczenia in concreto. Jeśli istniałyby wątpliwości co do właściwej diagnostyki danej przypadłości w formie tzw. teleporady, wówczas powinno się przyjąć, iż taka forma udzielania świadczeń zdrowotnych nie powinna być stosowana w tym przypadku. Potwierdza to rozporządzenie Ministra Zdrowia[58], które w sytuacji ,,stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, w zakresie świadczeń określonych w § 4 pkt 1-3”[59], dopuszcza ,,realizację porad lekarskich, porad lub wizyt terapeutycznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jeżeli ten sposób realizacji świadczenia opieki zdrowotnej nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy”[60]. W odniesieniu do powyższego problemu E. Bagińska stwierdza, że jeżeli pacjent poniósł szkodę na osobie wskutek opóźnienia udzielenia mu świadczenia planowanego bądź w ogóle odmowy świadczenia w stanie zagrożenia życia lub zdrowia, będzie mu przysługiwać roszczenie odszkodowawcze z tytułu szkody dowiedzionej lub z tytułu utraconej szansy na wyleczenie, a ponadto odrębne zadośćuczynienie z tytułu zawinionego naruszenia prawa pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej”[61].

Warto zwrócić uwagę na to, że przepisy ustawy o prawach pacjenta i pozostałych przytoczonych w analizie mają na celu uregulowanie zagadnień z zakresu dostępu do świadczeń medycznych. Nie mogą natomiast stanowić podstawy do „karania” pozbawieniem prawa do korzystania z tych świadczeń osób, które nie przestrzegają obowiązujących ograniczeń epidemicznych. Ewentualna kontrola nieprzestrzegania tych ograniczeń, np. nienoszenia maseczki jest przeprowadzana na zasadach odrębnie ustalonych i przez powołane do tego organy. Personel medyczny takich uprawnień nie posiada i nie może ich sobie domniemać, dokonując arbitralnych decyzji i wykorzystując faktyczną nierównowagę między nim jako dysponentem specjalistycznej wiedzy medycznej, od której zależy udzielenie pomocy oraz osobą nieposiadającą tej wiedzy ale potrzebującą pomocy. 

Rozważając kwestię możliwości ograniczenia dostępu pacjentów do świadczeń zdrowotnych w związku z epidemią COVID-19, trzeba zauważyć, że przytoczony powyżej art. 5 ustawy o prawach pacjenta odnosi się tylko do praw pacjenta, natomiast lekarzowi nie nadaje żadnego uprawnienia zezwalającego na odmowę udzielenia świadczenia zdrowotnego.

 

3.2. Prawo lekarza do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego a COVID-19

 

W powyższej prezentacji unormowań zawartych w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty[62] (vide rozdział 2. Odmowa udzielenia świadczeń zdrowotnych) zostało wyjaśnione, w jakich okolicznościach lekarz może odmówić podjęcia się albo odstąpić od leczenia pacjenta. W przypadku lekarzy wykonujących swój zawód na podstawie stosunku pracy lub w ramach służby może to nastąpić, jeżeli zaistnieją ku temu poważne powody. Z uwagi na generalny charakter tego stwierdzenia, za spełnienie powyższej przesłanki można więc uznać np. sytuację, kiedy lekarz obawia się, iż mógłby zarazić się od chorego jakąś chorobą zakaźną (w szczególności w stanie pandemii). Jednakże trzeba mieć na uwadze, że nawet w takim przypadku ustawowe przesłanki zezwalające na odmowę wykonania danego świadczenia muszą być spełnione łącznie. Zatem oprócz uzyskania uprzedniej zgody swojego przełożonego na taką odmowę, lekarz powinien także upewnić się, czy nie zachodzi przesłanka negatywna z art. 30 ustawy o zawodach lekarza, tj. czy zwłoka w udzieleniu pomocy lekarskiej, spowodowana np. oczekiwaniem na wynik testu na obecność COVID-19 nie narazi pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Aktualizacja obowiązku z art. 30 ustawy o zawodach lekarza następuje już w momencie stwierdzenia prawdopodobieństwa, a nie nabycia pewności, o czym świadczy znamię czasownikowe ,,mogłaby spowodować”. Ponadto w razie wątpliwości lekarz zobowiązany jest do działania zgodnie z zasadą in dubio pro patiente[63]. Warto tutaj przypomnieć, iż powyższa przesłanka ustawowa odnosi się do każdego z wariantów odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, bez względu na jakiej podstawie lekarz wykonuje swój zawód (stosunek pracy, służba, umowa cywilnoprawna, itp.) oraz powtarza ją również Kodeks Etyki Lekarskiej.

W celu dokonania powyższych ustaleń lekarz co do zasady[64] musi obejrzeć i zbadać pacjenta[65]. Zatem bez względu na ewentualną obawę zakażenia się potencjalnie występującą u pacjenta chorobą zakaźną, zobowiązany jest do dokonania czynności analogicznych jak w stosunku do osób, wobec których może mieć pewność, że nie są zarażone taką chorobą. Kiedy po dokonaniu wspomnianych czynności lekarz uzna, że przypadek nie jest niecierpiącym zwłoki, wydaje się być nieracjonalną ewentualna decyzja o niepodjęciu leczenia z powodu ryzyka zarażenia się od pacjenta, jeżeli miał z nim już bezpośredni kontakt i mimo to zarażenie nie nastąpiło albo nastąpiło (w ostatnim przypadku nie może zarazić się ten, kto już jest zarażony). Powyższa sytuacja nie może być więc uznana za poważny powód odmowy udzielenia świadczenia. Podobnie jest, gdy lekarz nie chce udzielić pacjentowi pomocy lekarskiej, ponieważ ten nie ma zasłoniętych ust i nosa maseczką ochronną, którą chwilę wcześniej powinien był zdjąć, aby umożliwić dokonanie ww. rozeznania. Ponadto jak spostrzega E. Zielińska: „lekarz z racji wykonywanego zawodu powinien wiedzieć, jak się przed zakażeniem zabezpieczyć i mieć w swojej dyspozycji odpowiednie środki ochronne”[66]. Zatem powoływanie się przez lekarza na odczuwanie lęku o własne zdrowie tym bardziej nie powinno być uważane za poważny powód odmowy leczenia pacjenta. Żądanie przez lekarza okazania mu certyfikatu zaświadczającego przyjęcie szczepionki przeciw COVID-19 i uzależnianie od dokonania tej czynności podjęcia się albo kontynuacji leczenia w świetle powyższych stwierdzeń również budzi wątpliwości pod kątem celowości tego działania i realizacji przesłanki poważnych powodów odmowy. Posiadanie takiego certyfikatu nie świadczy o braku choroby, a jedynie pozwala stwierdzić, że pacjent przyjął dany preparat. W tym przypadku dodatkowo można zarzucić takiemu lekarzowi nieprzestrzeganie normy wyrażonej w art. 3 KEL ,,Lekarz powinien zawsze wypełniać swoje obowiązki z poszanowaniem człowieka bez względu na wiek, płeć, rasę, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczną, sytuację materialną, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania”, ze względu na naruszenie zakazu dyskryminacji[67]. Należy zauważyć, że wyliczenie z art. 3 KEL nie ma charakteru enumeratywnego, o czym świadczy sformułowanie ,,inne uwarunkowania”, brak równego traktowania z powodu nie przyjęcia szczepionki przeciw COVID-19 może stanowić naruszenie norm etyki lekarskiej i w konsekwencji skutkować pociągnięciem lekarza do odpowiedzialności zawodowej. Z kolei, jak już była o tym mowa, bezprawna odmowa podjęcia lub odstąpienie od leczenia pacjenta w zależności od skutków, do których doprowadziła, może być podstawą poniesienia przez lekarza odpowiedzialności karnej oraz odszkodowawczej.

 

Podsumowanie:

 

Reasumując warto podkreślić, że pacjent jest w pierwszej kolejności człowiekiem. Przysługuje mu zatem przyrodzona i niezbywalna godność, a zatem, stąd należy wywodzić jego wszelkie prawa. Po przeanalizowaniu ustawowych praw pacjenta wydaje się szczególnie istotne, że każdy pacjent jest równy w prawach. Z tej racji każdego należy traktować w sposób równy, z wyjątkiem szczególnych przypadków wymienionych w ustawie. Jednocześnie prawa pacjenta sprawiają, że na lekarzu spoczywa obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych na najwyższym możliwym poziomie, zgodnych z aktualną wiedzą medyczną oraz w warunkach fachowych i sanitarnych. Należy zawrócić również uwagę, że lekarz ma obowiązek traktować pacjenta zgodnie z zasadami etyki. Warto mieć również na uwadze, że przepisy polskiego prawa pozwalają w wyjątkowych sytuacjach dokonać odmowy udzielania świadczeń lub odstąpić od nich. Przepisy te są jasno określone i wśród nich nie ma wymienionego przypadku, w którym pacjent nie posiada unijnego zaświadczenia COVID lub nie posiada maseczki. Tym samym brak niniejszego zaświadczenia lub brak maseczki nie stanowią wystarczających przyczyn dla odmowy leczenia lub odstąpienia od niego.

Tomasz Woźniak - analityk Centrum Analiz Legislacyjnych Ordo Iuris

Jan Melon - analityk Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris

Witold Łukasik - analityk Centrum Analiz Legislacyjnych Ordo Iuris