opieka paliatywna

· Do niedawna wyłącznie nieliczne kraje europejskie dopuszczały myśl o legalizacji eutanazji na swoim terytorium.

· Niewątpliwie niechlubny prym w tej przestrzeni od przeszło 20 lat wiodą państwa Beneluksu – Holandia i Belgia, które jako pierwsze dopuściły legalizację zabijania chorych „z litości”.

· Niestety, lista państw europejskich uznających dopuszczalność eutanazji powiększa się – w 2021 r. dołączyła do nich Hiszpania, a w 2023 r. także Portugalia.

· Obecnie w kolejnych krajach – Estonii i Irlandii dyskutuje się na prawnym uregulowaniem dopuszczalności „decyzji o zakończeniu własnego życia”.

· Estońscy politycy postulujący legalizację eutanazji argumentują to poprawą poziomu medycyny i związanym z tym przedłużeniem życia osób starszych.

Eutanazja – remedium na starzejące się społeczeństwo

 W toczącej się w Estonii debacie na temat eutanazji, posłowie jednej z partii wchodzącej w skład rządu, podnieśli argument za legalizacją tego procederu, wskazując, że społeczeństwo estońskie starzeje się, a nowe osiągnięcia w medycynie, choć przedłużają życie, nie zawsze poprawiają stan zdrowia chorych. W takiej sytuacji, zdaniem tych polityków, „kontynuacja leczenia nie będzie już miała wpływu na przebieg choroby i spowoduje cierpienie nie do zniesienia”. Rzecz jasna, w zamyśle autorów tych słów, remedium na tak zdefiniowany problem ma być uchwalenie prawa dopuszczającego skracanie życia ludzi nieuleczalnie chorych.

Z podobną sytuacją aktualnie mierzy się Irlandia. Wprawdzie tam propozycja legalizacji eutanazji nie padła jeszcze ze strony partii rządzącej, ale bezpartyjny komitet Joint Commitee on Assisted Dying zapowiedział już przedstawienie politykom propozycji uznania przez prawo eutanazji w tym kraju. Zdecydowany sprzeciw wobec takich planów wyrazili irlandzcy biskupi, argumentując, że „wspomagane samobójstwo nie stanowi pomocy w godnym stawieniu czoła śmierci, a zadanie to wypełnia już opieka paliatywna w Irlandii”.

Pomimo, że w kwestii eutanazji sytuacja obu państw wydaje się podobna, warto się zastanowić nad tym, jaki czynnik może mieć wpływ na decyzję o legalizacji zabijania „z litości” albo odrzucenie tego postulatu. Mowa tutaj o systemie opieki paliatywnej, który stanowi właściwą odpowiedź na pomysł skracania ludzkiego życia z powodu prowadzącej do choroby i związanych z jej przebiegiem cierpień.

Dyskontynuacja leczenia nie zwalnia z obowiązku opieki

Opieka paliatywna bazuje na fundamencie, który można krótko zdefiniować jako „godność w umieraniu”. W Polsce świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej stanowią element finansowanej przez państwo opieki zdrowotnej przeznaczonej dla „chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby” (§ 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, Dz.U. z 2022 r. poz. 262). W ramach tego rodzaju świadczeń, chorzy mogą liczyć na wszechstronną, całościową opiekę i leczenie objawowe, ukierunkowane na „poprawę jakości życia, zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych”. Opieka paliatywna stanowi więc rozwiązanie dla pacjentów, którzy znajdują się w takim stadium choroby, w którym jej wyleczenie nie wydaje się już możliwe, a którzy doświadczają w związku z tym różnych poważnych dolegliwości – co istotne, nie tylko somatycznych, ale także w sferze duchowej i psychicznej.

Ze względu na niezwykle złożony i wielowymiarowy problem ludzkiego cierpienia, nie można uznać za właściwe podejścia, które wybrzmienia ze stanowiska estońskich zwolenników eutanazji, że obowiązki szeroko pojmowanej służby zdrowia kończą się w momencie uznania danej choroby za nieuleczalną i stwierdzenia braku możliwości dalszych, skutecznych działań terapeutycznych. Rozwój opieki paliatywnej pokazuje wręcz coś przeciwnego – gdy z medycznego punktu widzenia kontynuacja leczenia nie ma sensu, gdyż nie przynosi już ono pacjentowi korzyści, otwiera się przestrzeń dla opieki ukierunkowanej na minimalizację cierpienia pacjenta. Opieka zresztą, obok działań o charakterze czysto terapeutycznym, powinna być stałym elementem prawidłowo funkcjonującej służby zdrowia. Odmawiając pacjentom dostępu do tej części szeroko pojmowanych usług zdrowotnych, w Estonii próbuje się uniemożliwić im skorzystanie z istotnego elementu systemu powszechnie określanego w końcu jako „opieka zdrowotna”.

Irlandzka opieka paliatywna nadzieją dla pacjentów

Analizując sytuację w Estonii i Irlandii w kontekście pojawiających się tam postulatów legalizacji eutanazji, warto odwołać się do ciekawego badania, które przeprowadzili naukowcy z Global Health Institute stanowiącego jednostkę Duke University w USA. W przeprowadzonym badaniu naukowcy ocenili 81 państw pod kątem jakości opieki nad pacjentami „u schyłku życia” (end-of-life care). Opublikowane w 2022 r. wyniki badania pokazują, że Irlandia znalazła się na 2. miejscu w rankingu, jako jeden z krajów najlepiej zapewniających dobrostan fizyczny i psychiczny pacjentów u kresu życia. Dla porównania – w klasyfikacji tej Polska zajęła stosunkowo dobre – 14. miejsce, natomiast Estonia w ogóle nie została w nim uwzględniona.

Prawdopodobną przyczyną postulatów legalizacji eutanazji w Estonii może być bezradność wynikająca z braku zapewnienia właściwego poziomu opieki paliatywnej w tym kraju. Można przypuszczać, że na całym świecie prężnie działają organizacje walczące o prawne uznanie procedury eutanazji, aby następnie czerpać zyski z działalności miejsc oferujących taką „usługę” (analogicznie do sytuacji w Szwajcarii, dopuszczającej tzw. wspomagane samobójstwo). Sprawnie funkcjonujący system opieki paliatywnej daje nie tylko możliwość zapewnienia pacjentom prawdziwie godnej śmierci, ale też wydaje się, że może stanowić skuteczną zaporę przed legalizacją nieetycznych postulatów organizacji proeutanazyjnych.    

r.pr. Katarzyna Gęsiak, dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki

RAPORT ORDO IURIS NA TEMAT EUTANAZJI - LINK

Spektakl „Prawo wyboru”, wystawiany w Teatrze Nowym w Poznaniu, opisywany był m.in. jako zapowiadający wejście do debaty publicznej kwestii „przerywania opieki paliatywnej”. Stwierdzenie to szokuje, bowiem – jak się zdaje – dotychczas zasadność i celowość opieki ukierunkowanej na poprawę jakości życia terminalnie chorych pacjentów nie była w Polsce podważana. Jednocześnie nie powinno umknąć uwadze, że to kontrowersyjne stwierdzenie może być wynikiem błędnego kojarzenia opieki paliatywnej z uporczywą terapią pacjenta umierającego, której kontynuowanie jest daremne i może wiązać się z nadmiernym cierpieniem chorego.

Czym jest opieka paliatywna?

Zgodnie z §3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej z 29 października 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1347 z późn. zm.; dalej R.M.Z.) pod pojęciem „świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej” należy rozumieć „wszechstronną, całościową opiekę i leczenie objawowe świadczeniobiorców chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby. Opieka ta jest ukierunkowana na poprawę jakości życia, ma na celu zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych”. W świetle zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, terminy „opieka paliatywno-hospicyjna” i „opieka paliatywna i hospicyjna” traktowane są jednoznacznie[1]. W tym kontekście warto odnotować, że medycyna paliatywna stanowi odrębną dziedzinę medycyny, w systemie opieki zdrowotnej łączącej w sobie leczenie skoncentrowane na chorobie oraz podejście nakierowane na pacjenta. Jak wskazuje się w literaturze, „integracja opieki paliatywnej z systemem opieki zdrowotnej daje niewymierne korzyści dla systemu w postaci poprawy jakości opieki nad pacjentami z postępującymi ograniczającymi życie chorobami”[2].

Zgodnie z polskim prawem, świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej mogą być udzielane w warunkach stacjonarnych, domowych lub ambulatoryjnych (§ 4 pkt 1 - 3 R.M.Z.). Wśród świadczeń gwarantowanych, realizowanych w warunkach domowych (hospicja domowe) znajdują się m.in. świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez lekarzy i pielęgniarzy, leczenie bólu zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, rehabilitacja, zapobieganie powikłaniom czy opieka psychologiczna (§ 6 R.M.Z.). Do świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych (hospicjum stacjonarne), można zaliczyć ponadto m.in. leczenie farmakologiczne (§ 5 R.M.Z.). W poradni opieki paliatywnej świadczeniami w warunkach ambulatoryjnych są m.in. porady i konsultacje lekarskie, psychologiczne, świadczenia pielęgniarskie (§ 7 R.M.Z.).

Ochrona godności pacjentów nieuleczalnie chorych

Działalność ośrodków zapewniających dostęp do świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej pacjentom cierpiącym na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby, stanowi wyraz poszanowania godności człowieka znajdującego się w terminalnym okresie życia. Należy podkreślić, że w świetle art. 20 ust. 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417 z późn. zm.; dalej u.p.p.) prawo do poszanowania godności każdego pacjenta obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Jak zwracają uwagę komentatorzy, poszanowanie godności z niniejszego przepisu dotyczy procesu umierania i należy odczytywać je wraz z całym rozdziałem 6 u.p.p. W związku z powyższym, „umieranie w spokoju i godności” winno być rozumiane m.in. jako „łagodzenie bólu, podejmowanie działań polegających na określeniu stopnia natężenia bólu, leczenie bólu oraz monitorowanie skuteczności tego leczenia, dopuszczenie osób bliskich przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych”[3]. P. Grzesiewski podkreśla z kolei, że szczególne znaczenie w przypadku pacjentów w stanach terminalnych ma dostęp do opieki duszpasterskiej zagwarantowanej w art. 37 u.p.p.[4]. Autor zwraca uwagę również, że „godne traktowanie każdego, w tym umierającego pacjenta, to uszanowanie jego woli jako jednostki” co może objawiać się poprzez brak woli pacjenta do podejmowania przez niego samodzielnych decyzji o dalszej opiece medycznej[5]. Nie można jednak zapominać, że ów pacjent nadal ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Nie musi jednak z tego prawa skorzystać, a w takiej sytuacji „osoba opiekująca się pacjentem powinna cechować się wyczuciem, taktem, wyrozumiałością i budowaniem zaufania”[6].

Podsumowując, „opieka paliatywna” oznacza świadczenie opieki zdrowotnej osobom cierpiącym na nieuleczalne choroby, niejednokrotnie prowadzące do śmierci. Świadczenie jej jest wypełnianiem obowiązku władz publicznych zapewnienia opieki zdrowotnej (w tym właściwej opieki w końcowym okresie życia), sformułowanym w art. 68 Konstytucji RP. Celem udzielania świadczeń opieki paliatywnej jest poszanowanie godności człowieka, bowiem ta jest niezbywalna i nienaruszalna (art. 30 Konstytucji RP). Jak zaznacza P. Grzesiewski „przysługuje [ona] każdemu człowiekowi i nikt nie jest w stanie mu jej odebrać”[7]. Tym samym przysługuje każdej osobie ludzkiej przez cały okres trwania życia, również w stanach terminalnych. Wskazuje na to również art. 20 ust. 2 u.p.p. Podejmowanie debaty nad „przerywaniem opieki paliatywnej” jest równoznaczne z próbą zanegowania godności nieuleczalnie chorych pacjentów. Należy zwrócić uwagę, że realizacja takiego postulatu byłaby rażąco sprzeczna z polskim system prawnym, poczynając od Konstytucji RP.

Jan Melon – analityk Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki