eutanazja

• W Polsce trwa dyskusja na temat terapii daremnej. W ostatnich dniach temat został poruszony m.in. przez posła Romana Fritza podczas posiedzenia Sejmu.

• Sprawa ma związek z opublikowanym w kwietniu 2023 r. w czasopiśmie medycznym „Medycyna Praktyczna” artykule „Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu”, prezentującym stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich (TIP) ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych.

• Dokument opracowany przez interdyscyplinarną Grupę Roboczą ma zastosowanie do pacjentów określonych w nim jako umierający nieubezwłasnowolnieni, niebędący w stanie podejmować świadomych decyzji co do leczenia w sytuacji daremności medycznej stosowanej terapii.  

• Pojawienie się stanowiska TIP wywołało falę krytyki ze strony przedstawicieli środowiska medycznego, którzy zarzucają mu niezgodność z obowiązującym prawem i etyką lekarską.

• Istotą stanowiska i stanowiącego jego element tzw. protokołu terapii daremnej są wytyczne do zaniechania dalszego leczenia niektórych pacjentów i objęcia ich wyłącznie opieką paliatywną.

• Kryteria, którymi posłużono się dla określenia pacjentów niekwalifikujących się, zdaniem TIP, do dalszej terapii, obejmują szeroki krąg pacjentów, wykraczający poza chorych umierających.

• Instytut Ordo Iuris pracuje nad analizą problematyki „terapii daremnej”.

„Terapia daremna” dla umierających?

W ostatnim czasie w Sejmie miało miejsce posiedzenie Parlamentarnego Zespołu ds. Ochrony Życia i Zdrowia Polaków. Spotkanie było poświęcone zagadnieniu terapii daremnej. Z mównicy sejmowej temat poruszył przewodniczący Zespołu - poseł Konfederacji Roman Fritz.

Sprawa ma związek ze stanowiskiem TIP określonym jako „Zapobieganie terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu”. Zarówno tytuł, jak i terminologia tam zastosowana wskazują, że przewidziane w nim zasady postępowania z pacjentami oddziałów internistycznych obejmują wyłącznie kategorię chorych określanych jako „umierający”. Termin ten nie został wyjaśniony w stanowisku TIP, podobnie jak pojęcie „terapii daremnej”, której dokument ten dotyczy. Lektura kolejnych fragmentów stanowiska prowadzi do wniosku, że pojęcie „umieranie” zostało w nim potraktowane w zaskakująco swobodny sposób – raz autorzy piszą o „procesie umierania” i „agonii”, w innych miejscach pojawiają się już jednak odniesienia do okresu „schyłku życia”, „kresu życia” czy „przygotowania do okresu umierania”. Ta niekonsekwencja prowadzi do uzasadnionego pytania: jaką dokładnie grupę pacjentów obejmuje stanowisko TIP – czy są to wyłącznie osoby w stanie agonalnym, czy może też pacjenci, którzy - owszem cierpią na choroby uznawane za przewlekłe i nieuleczalne - ale którzy nie są umierający? Odpowiedź na to pytanie ma fundamentalne znaczenie, bowiem w dokumencie TIP wyrażono pogląd, że w przypadku pacjentów objętych jego zakresem uzasadnione jest odstąpienie od pewnych działań medycznych - określanych w stanowisku jako „terapia daremna” – i wdrożenie wyłącznie opieki paliatywnej. W dodatku nr 3 do stanowiska (zawierającym wzór „protokołu terapii daremnej”) taką opiekę określono jako: „specjalistyczna opieka pielęgniarska, działania łagodzące dolegliwości, takie jak ból, niepokój duszność drgawki czy gorączka (…) nawadnianie i żywienie”. Wydaje się więc, że zakres takiej opieki miałby charakter ograniczony względem tego, co przewidują przepisy § 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 29 października 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 262), bowiem przepisy te w ramach opieki paliatywnej i hospicyjnej uwzględniają także leczenie objawowe (ust. 1) czy świadczenia z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych (ust. 3). Zarówno słownictwo stanowiska, jak i zakres świadczeń oferowanych chorym, którzy, zgodnie ze stanowiskiem, mieliby być pozbawieni dalszej terapii, sugeruje, że mamy do czynienia z osobami w stanie agonalnym, w przypadku których podejmowanie działań inwazyjnych, jak np. resuscytacja czy przyczynowe leczenie farmakologiczne rzeczywiście może okazać się nieuzasadnione, a ponadto przysparzające dodatkowych cierpień. W takim wypadku można by też zastanawiać się, czy zastosowane w stanowisku TIP proste „przejęcie” opracowanej w 2008 r. w drodze konsensusu i dotychczas stosowanej definicji „terapii uporczywej” na rzecz pojęcia „terapii daremnej” może być zasadne. „Terapia uporczywa” jest bowiem rozumiana jako „stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta”.

Pojęcie „terapii uporczywej” (i błędnie traktowane na równi z nią „terapii daremnej”) obejmuje zatem etap umierania pacjenta, ale już nie inny okres życia np. funkcjonowania z przewlekłą nieuleczalną chorobą. Wbrew terminologii stosowanej w treści omawianego dokumentu, Dodatek 2 do stanowiska TIP wskazuje jednak, że ma on zastosowanie w szczególności do pacjentów „z zaawansowaną przewlekłą chorobą”, do których zaliczono chorych: (1) u których spodziewany czas przeżycia wynosi mniej niż 12 miesięcy (np. z zaawansowaną niewydolnością serca czy aktywną chorobą nowotworową), (2) hospitalizowanych więcej niż 1 raz z powodu zaostrzenia choroby przewlekłej w ciągu ostatnich kilku miesięcy, (3) wymagających stałej opieki osób trzecich, (4) objętych opieką w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub hospicjum, (5) u których nastąpiło nieodwracalne pogorszenie stanu ogólnego w ostatnich tygodniach. Krąg pacjentów wyznaczony wedle tych kryteriów zdecydowanie nie pokrywa się z grupą osób określanych jako „umierający”.

„Protokół terapii daremnej” w praktyce

W połowie października 2024 r. na łamach portalu wp.pl pojawił się artykuł „«Eutanazja w białych rękawiczkach». Rodzice błagają o pomoc, ale jej nie dostają”, w którym autorka opisała dramatyczne zmagania rodziców przewlekle chorych dzieci, którym odmówiono udzielenia świadczeń zdrowotnych właśnie ze względu na tzw. protokół terapii daremnej. Istotą opisanego w tym materiale problemu jest obecna praktyka szpitali, które odmawiają przyjęcia (!) oraz leczenia pacjentów, którzy spełniają wspomniane, szeroko zakreślone w Dodatku nr 2 do stanowiska TIP kryteria i którym wystawiono w danej placówce „protokół terapii daremnej”. Raz sporządzony „protokół terapii daremnej” jest dostępny w systemie teleinformatycznym także dla innych szpitali. Pacjent „z protokołem” uznawany jest za umierającego w każdym szpitalu, w związku z czym odmawia się mu świadczeń medycznych, w tym chociażby przyjazdu karetki. Pacjentom albo ich przedstawicielom ustawowym (w przypadku np. dzieci) odmawia się także możliwości żądania „anulowania” protokołu. Sprawę komplikuje dodatkowo nowa treść art. 33 Kodeksu Etyki Lekarskiej, w którego ust. 3 z początkiem 2025 r. znalazł się wyraźny zakaz stosowania przez lekarzy terapii daremnej.

Opisane fakty związane z funkcjonowaniem „protokołu terapii daremnej” budzą ostry sprzeciw dużej części środowiska medycznego i prawniczego. Przy ocenie prawnej zjawiska zwraca się uwagę przede wszystkim na przysługujące każdemu konstytucyjne prawo do ochrony zdrowia (art. 68 ust. 1 Konstytucji RP), spoczywający na lekarzach ustawowy obowiązek udzielania pomocy lekarskiej w sytuacjach zagrożenia życia lub zdrowia (art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, Dz.U. z 2024 r. poz. 1287 – dalej: „u.z.l.”) oraz ciążący na podmiotach leczniczych obowiązek udzielania świadczenia zdrowotnego w przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów (art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, Dz.U. z 2024 r. poz. 799). W stanowisku TIP próżno szukać wyjaśnienia, w jaki sposób jego autorzy godzą wskazania płynące ze stanowiska z obowiązującymi przepisami ustawowymi. Dodatkowym szokującym faktem dotyczącym praktyki stosowania „protokołu terapii daremnej” jest pozostawienie pacjentów, którym odmawia się pomocy medycznej, w sytuacji całkowitego zaskoczenia oraz bez niezbędnej informacji o innym miejscu, w którym uzyskanie świadczenia jest możliwe. Natomiast wymaga tego art. 38 ust. 2 u.z.l., który wskazuje, że w przypadku odstąpienia od leczenia, lekarz ma obowiązek dostatecznie wcześnie uprzedzić o tym pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Dodatkowo lekarz zatrudniony w szpitalu może zgodnie z prawem odmówić leczenia tylko z ważnych powodów i po uzyskaniu zgody swojego przełożonego (art. 38 ust. 3 u.z.l.).

Nie jest to zresztą wyczerpujące przedstawienie zastrzeżeń, które można i należy kierować w stronę stanowiska dotyczącego „terapii daremnej”. Poza kwestią najistotniejszą – szerokim kręgiem pacjentów, których bezzasadnie obejmuje się «protokołem terapii daremnej» - tematy: granic prawa do odstąpienia od leczenia, rodzaju i charakteru środków, które należy podejmować, a których można zaniechać wobec umierających, zostały w zasadzie pominięte w stanowisku, podczas gdy od lat są przedmiotem dyskusji lekarzy, etyków, prawników i wciąż wiele aspektów wymaga doprecyzowania dla dobra pacjentów.

Instytut Ordo Iuris przygotowuje analizę stanowiska TIP i poruszonej w nim kontrowersyjnej koncepcji zaniechania „terapii daremnej”. 

R.pr. Katarzyna Gęsiak – dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris

W Holandii skracanie życia chorych jest legalne od 2002 r. Aktualnie prawo dopuszczające ten proceder obejmuje dorosłych, a także dzieci od 12. do 16. roku życia, po uzyskaniu zgody rodziców. Poza wspomnianą regulacją, na terenie Holandii, podobnie jak w Belgii, obowiązuje tzw. Protokół z Groningen. Ten dokument nie jest wiążącym aktem prawnym, ale porozumieniem lekarzy i prokuratorów, na mocy którego - przy spełnieniu określonych w nim warunków - uśmiercanie chorych niemowląt nie wiąże się z odpowiedzialnością karną. W lutym 2024 r. w Holandii dodatkowo ma wejść w życie prawo dopuszczające eutanazję w przypadku dzieci pomiędzy 1. a 12. rokiem życia. Tym samym proceder ten obejmie wszystkie grupy wiekowe dzieci.

Problem przyzwolenia na eutanazję

Przykład Holandii pokazuje, że akceptacja skracania życia pacjentów uznanych za nieuleczalnie chorych jest problemem systemowym. Pozornie niewielkie przekroczenie pewnej granicy w postaci nadania mocy prawnej poglądom o dopuszczalności „miłosiernego” zabijania chorych i cierpiących – z początku ograniczonej ich grupy – z biegiem czasu zaczyna obejmować coraz to nowe kręgi osób, którym w istocie odmawia się pomocy medycznej, oferując w zamian śmierć. Dodatkowo o tym, że problem przyzwolenia na takie postępowanie z obywatelami wymagającymi większego niż przeciętny stopień zaangażowania ze strony służby zdrowia jest szerszy niż wyłącznie lokalny, świadczy fakt, że stopniowo kolejne kraje europejskie legalizują eutanazję albo rozważają taki krok w niedalekiej przyszłości. Dość wspomnieć o Hiszpanii i Portugalii, które odpowiednio w 2021 i 2023 r. również prawnie zaakceptowały tę formę „radzenia sobie” z ludzkim cierpieniem. Pojawia się więc pytanie, jakie czynniki leżą u podstaw rozpowszechniania się idei, zgodnie z którą cierpienie wywołane chorobą należy eliminować poprzez zadanie śmierci?

Podstawy akceptacji postulatu zabijania z litości

Felipe E. Vizcarrondo z Miller School of Medicine na Uniwersytecie w Miami w USA, były członek Amerykańskiego Kolegium Pediatrów, w swojej publikacji Neonatal euthanasia: The Groningen Protocol[1] poddaje ostrej krytyce praktykę holenderskich neonatologów, a także wskazuje na przyczyny upowszechnienia się koncepcji, że eutanazja to synonim „dobrej śmierci”. Jednocześnie autor wskazuje, że już w czasach antycznych „praktyką było umożliwienie pacjentowi śmierci w spokoju i godności”, co dla jednego lekarza oznaczało „troskę o pacjenta oraz łagodzenie bólu i cierpienia”, podczas gdy dla innego – doprowadzenie do zgonu pacjenta. Dlatego też „przysięga Hipokratesa (ok. 500 r. p.n.e.) była pierwszą podjętą przez grupę zaniepokojonych lekarzy próbą ustalenia zbioru zasad etycznych definiujących lekarza jako uzdrowiciela, odrzucających rolę kata”. Tymczasem, jak wskazuje cytowany autor, współczesna koncepcja eutanazji bazuje na utylitarnym poglądzie, w którym podstawową zasadą jest indywidualna autonomia. To podejście, w którym wartość jednostki definiuje się w kategoriach jakości życia i wkładu, jaki jednostka może wnieść w życie społeczne. Na przykładzie Holandii wyraźnie widać, że przyzwolenie społeczne na takie zachowanie poprzedza decyzję ustawodawcy co do nadania mocy prawnej procedurze eutanazji. Badanie przeprowadzone już w 1995 r. wykazało, że

„na 1041 zgonów dzieci w ciągu pierwszego roku po urodzeniu, 62% zgonów było poprzedzonych decyzją o zakończeniu życia; na oddziale intensywnej terapii noworodków (Neonatal Intensive Care Unit - NICU) częstotliwość wynosiła 87%. W 57% przypadków podjęto decyzję o rezygnacji z leczenia podtrzymującego życie; w 23% podało leki potencjalnie skracające życie w celu leczenia bólu i cierpienia; oraz u 8% [niemowląt] podano lek przyspieszający śmierć. U 1% (piętnastu do dwudziestu przypadków) noworodków, które nie były objęte leczeniem podtrzymującym życie, podawano lek powodujący śmierć”.

Powtórzone badanie, obejmujące lata 1995–2001, wykazało podobne wyniki, w związku z czym autor przywołanej publikacji stawia tezę, że eutanazja noworodków i niemowląt od dawna jest powszechną praktyką w Holandii, a Protokół z Groningen podpisany w 2002 r. w rzeczywistości był inicjatywą wtórną, mającą ca celu „uregulowanie praktyki aktywnego kończenia życia noworodków oraz zapobieganie niekontrolowanemu i nieuzasadnionemu zabijaniu”.

Zgodne z Protokołem, czyli etyczne?

W przypadku eutanazji obejmującej noworodki i niemowlęta wspomniany Protokół z Groningen określa 5 wytycznych, które powinny być przestrzegane przez personel medyczny. Zgodnie z wytycznymi: (1) diagnoza i rokowanie muszą być pewne; (2) musi istnieć beznadziejne i nie do zniesienia cierpienie; (3) diagnoza, rokowanie i nieznośne cierpienie muszą zostać potwierdzone przez co najmniej jednego niezależnego lekarza; (4) oboje rodzice muszą wyrazić świadomą zgodę; (5) zabieg musi być wykonany zgodnie z przyjętymi standardami medycznymi. Nie ulega przy tym wątpliwości, że wymienione warunki budzą uzasadnione zastrzeżenia, jak np. kryterium stwierdzenia nieznośnego cierpienia u pacjenta–noworodka lub pacjenta-niemowlęcia, które kwalifikuje się do eutanazji. Jak słusznie podkreśla autor przywołanego artykułu naukowego, nawet sami „zwolennicy [eutanazji] przyznają, że cierpienia nie da się zmierzyć nawet u dorosłych, a tym bardziej u dziecka w wieku przedwerbalnym”.

W zakresie omawianej tematyki istotny jest również fakt, że w Holandii, gdzie stosuje się Protokół z Groningen, przyjęło założenie twórców Protokołu, iż „przy spełnieniu tych kryteriów, eutanazja noworodków jest etycznie dopuszczalna”. Innymi słowy, autorzy Protokołu twierdzą, że eutanazja wykonywana na niemowlętach jest etycznie uzasadniona, o ile spełnione są warunki wskazane w tym dokumencie. Mamy więc tutaj do czynienia z niebezpieczną sytuacją, w której przyjęta przez daną grupę praktyka postępowania zaczyna przybierać kształt quasi-prawa i jednocześnie dyktować podstawy oceny moralnej określonego zachowania. Tymczasem nie praktyka przyjęta w danej społeczności stanowi podstawę oceny moralnej konkretnych zachowań, lecz pewne uniwersalne i niepodważalne wartości i reguły postępowania z nimi, jak np. uznanie przyrodzonej godności każdego człowieka i wymóg jej poszanowania. Uznanie tych wartości i zasad przez społeczność międzynarodową przybrało postać licznych umów międzynarodowych, m.in. Międzynarodowego Paktu Praw Obywatelskich i Politycznych, Europejskiej Konwencji Praw Człowieka, czy Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej, w których znalazły się przepisy potwierdzające obowiązek poszanowania przez państwo ludzkiej godności i jej prawnej ochrony.   

Co również istotne, upowszechnienie się określonej praktyki w jednym państwie europejskim, w dobie ewidentnej i zapowiadanej intensyfikacji integracji szybko doprowadzić może do jej rozprzestrzenienia się na kolejne kraje Unii. W kontekście wydanego niedawno wyroku Europejskiego Trybunału Praw Człowieka w sprawie aborcji w Polsce całkiem realny wydaje się w przyszłości scenariusz kolejnej przegranej Polski, spowodowanej brakiem dostępu do eutanazji dla noworodków, w przypadku których ze względu na wady rozwojowe prognozuje się nie dość wysoką jakość życia. 

„Lekarz to uzdrowiciel a nie kat”        

Parafrazując słowa użyte przez autora artykułu Neonatal euthanasia: The Groningen Protocol, wypada wspomnieć o pozostałych, istotnych i poruszonych przez niego kwestiach – że „zabijanie dzieci nie należy do zakresu praktyki lekarskiej pediatrów”. Abstrahując od tego, autor kwestionuje ponadto faktyczną możliwość przewidzenia przez lekarza złej jakości życia dziecka w przyszłości i praktykowania eutanazji na tej podstawie. Nie zgadza się również z leżącym u podstaw eutanazji utylitarnym poglądem zakładającym podział ludzi na mniej i bardziej wartościowych w zależności od ich potencjalnego wkładu z życie społeczne. W konkluzjach artykułu autor stwierdza natomiast jednoznacznie, że „odebranie życia niewinnej osobie nigdy nie jest aktem moralnym. Eutanazja noworodków nie jest etycznie dopuszczalna”. Pogląd ten pozostaje nie mniej aktualny w odniesieniu do pozostałych grup pacjentów, w tym nastoletnich dzieci, którym w Holandii już teraz „oferuje się” eutanazję zamiast wyrażonej w przysiędze Hipokratesa powinności lekarza jako troszczącego się o pacjenta, łagodzącego ból i cierpienie „uzdrowiciela”.  

Katarzyna Gęsiak, dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki