uporczywa terapia

Spektakl „Prawo wyboru”, wystawiany w Teatrze Nowym w Poznaniu, opisywany był m.in. jako zapowiadający wejście do debaty publicznej kwestii „przerywania opieki paliatywnej”. Stwierdzenie to szokuje, bowiem – jak się zdaje – dotychczas zasadność i celowość opieki ukierunkowanej na poprawę jakości życia terminalnie chorych pacjentów nie była w Polsce podważana. Jednocześnie nie powinno umknąć uwadze, że to kontrowersyjne stwierdzenie może być wynikiem błędnego kojarzenia opieki paliatywnej z uporczywą terapią pacjenta umierającego, której kontynuowanie jest daremne i może wiązać się z nadmiernym cierpieniem chorego.

Czym jest opieka paliatywna?

Zgodnie z §3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej z 29 października 2013 r. (Dz.U. z 2013 r. poz. 1347 z późn. zm.; dalej R.M.Z.) pod pojęciem „świadczenia opieki paliatywnej i hospicyjnej” należy rozumieć „wszechstronną, całościową opiekę i leczenie objawowe świadczeniobiorców chorujących na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby. Opieka ta jest ukierunkowana na poprawę jakości życia, ma na celu zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych”. W świetle zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia, terminy „opieka paliatywno-hospicyjna” i „opieka paliatywna i hospicyjna” traktowane są jednoznacznie[1]. W tym kontekście warto odnotować, że medycyna paliatywna stanowi odrębną dziedzinę medycyny, w systemie opieki zdrowotnej łączącej w sobie leczenie skoncentrowane na chorobie oraz podejście nakierowane na pacjenta. Jak wskazuje się w literaturze, „integracja opieki paliatywnej z systemem opieki zdrowotnej daje niewymierne korzyści dla systemu w postaci poprawy jakości opieki nad pacjentami z postępującymi ograniczającymi życie chorobami”[2].

Zgodnie z polskim prawem, świadczenia gwarantowane z zakresu opieki paliatywnej mogą być udzielane w warunkach stacjonarnych, domowych lub ambulatoryjnych (§ 4 pkt 1 - 3 R.M.Z.). Wśród świadczeń gwarantowanych, realizowanych w warunkach domowych (hospicja domowe) znajdują się m.in. świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez lekarzy i pielęgniarzy, leczenie bólu zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, rehabilitacja, zapobieganie powikłaniom czy opieka psychologiczna (§ 6 R.M.Z.). Do świadczeń gwarantowanych realizowanych w warunkach stacjonarnych (hospicjum stacjonarne), można zaliczyć ponadto m.in. leczenie farmakologiczne (§ 5 R.M.Z.). W poradni opieki paliatywnej świadczeniami w warunkach ambulatoryjnych są m.in. porady i konsultacje lekarskie, psychologiczne, świadczenia pielęgniarskie (§ 7 R.M.Z.).

Ochrona godności pacjentów nieuleczalnie chorych

Działalność ośrodków zapewniających dostęp do świadczeń opieki paliatywnej i hospicyjnej pacjentom cierpiącym na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące, ograniczające życie choroby, stanowi wyraz poszanowania godności człowieka znajdującego się w terminalnym okresie życia. Należy podkreślić, że w świetle art. 20 ust. 2 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 Nr 52 poz. 417 z późn. zm.; dalej u.p.p.) prawo do poszanowania godności każdego pacjenta obejmuje także prawo do umierania w spokoju i godności. Jak zwracają uwagę komentatorzy, poszanowanie godności z niniejszego przepisu dotyczy procesu umierania i należy odczytywać je wraz z całym rozdziałem 6 u.p.p. W związku z powyższym, „umieranie w spokoju i godności” winno być rozumiane m.in. jako „łagodzenie bólu, podejmowanie działań polegających na określeniu stopnia natężenia bólu, leczenie bólu oraz monitorowanie skuteczności tego leczenia, dopuszczenie osób bliskich przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych”[3]. P. Grzesiewski podkreśla z kolei, że szczególne znaczenie w przypadku pacjentów w stanach terminalnych ma dostęp do opieki duszpasterskiej zagwarantowanej w art. 37 u.p.p.[4]. Autor zwraca uwagę również, że „godne traktowanie każdego, w tym umierającego pacjenta, to uszanowanie jego woli jako jednostki” co może objawiać się poprzez brak woli pacjenta do podejmowania przez niego samodzielnych decyzji o dalszej opiece medycznej[5]. Nie można jednak zapominać, że ów pacjent nadal ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Nie musi jednak z tego prawa skorzystać, a w takiej sytuacji „osoba opiekująca się pacjentem powinna cechować się wyczuciem, taktem, wyrozumiałością i budowaniem zaufania”[6].

Podsumowując, „opieka paliatywna” oznacza świadczenie opieki zdrowotnej osobom cierpiącym na nieuleczalne choroby, niejednokrotnie prowadzące do śmierci. Świadczenie jej jest wypełnianiem obowiązku władz publicznych zapewnienia opieki zdrowotnej (w tym właściwej opieki w końcowym okresie życia), sformułowanym w art. 68 Konstytucji RP. Celem udzielania świadczeń opieki paliatywnej jest poszanowanie godności człowieka, bowiem ta jest niezbywalna i nienaruszalna (art. 30 Konstytucji RP). Jak zaznacza P. Grzesiewski „przysługuje [ona] każdemu człowiekowi i nikt nie jest w stanie mu jej odebrać”[7]. Tym samym przysługuje każdej osobie ludzkiej przez cały okres trwania życia, również w stanach terminalnych. Wskazuje na to również art. 20 ust. 2 u.p.p. Podejmowanie debaty nad „przerywaniem opieki paliatywnej” jest równoznaczne z próbą zanegowania godności nieuleczalnie chorych pacjentów. Należy zwrócić uwagę, że realizacja takiego postulatu byłaby rażąco sprzeczna z polskim system prawnym, poczynając od Konstytucji RP.

Jan Melon – analityk Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki

Po raz kolejny, na przestrzeni ostatnich lat, w Wielkiej Brytanii dochodzi do sytuacji, w której sądy - wbrew woli rodziny pacjenta, opiniom części lekarzy, a nawet gotowości podjęcia leczenia pacjenta przez zagraniczne kliniki - przesądzają o odłączeniu dziecka od aparatury podtrzymującej życie. W roku 2018 sądy zadecydowały o przerwaniu terapii małego Alfiego Evansa, któremu pomoc oferowały m.in. Watykan czy Polska. Latem 2022 r. w podobnej sytuacji znaleźli się rodzice dwunastoletniego Archiego Battersbee.     

Co stwierdzili lekarze?

7 kwietnia 2022 r. Archie Battersbee został odnaleziony nieprzytomny w swoim domu. Jego stan był prawdopodobnie skutkiem wzięcia udziału w niebezpiecznym, popularnym wśród nastolatków wyzwaniu internetowym, tzw. blackout challange, polegającym na podduszaniu się aż do utraty świadomości[1]. Pod koniec maja u pozostającego w śpiączce chłopca przeprowadzono rezonans magnetyczny, w wyniku którego stwierdzono „brak aktywności mózgu i znaczną martwicę jego tkanek” oraz wysokie prawdopodobieństwo śmierci pnia mózgu[2], co ma – zdaniem lekarzy opiekujących się pacjentem – uzasadniać odłączenie chłopca od aparatury podtrzymującej życie[3]. W tym miejscu warto odnotować, że kwestia „śmierci mózgowej” nie jest kwestią jednoznaczną i stale budzi wiele kontrowersji w środowisku medycznym. Przykładowo Krzysztof Sobczak i Agata Janaszczyk w publikacji „Kontrowersje wokół neurologicznego kryterium śmierci mózgu” piszą: Nowa neurologiczna definicja śmierci jest definicją zbudowaną na fundamencie „umowy społecznej”. Kryteria, jakie przyjęto do orzekania śmierci, mają charakter umowny, podobnie jak zbiór testów określających techniczne warunki stwierdzenia zgonu. Śmierć mózgu orzekana na gruncie medycyny ma więc charakter formalno-prawny, nie stwierdza więc zgonu z punktu wiedzenia kryteriów naturalnych[4].

Mimo kontrowersji związanych ze śmiercią mózgową, tj. brakiem pewności, czy taka miała miejsce w opisywanym przypadku, Sąd Najwyższy Zjednoczonego Królestwa orzekł, że 31 maja 2022 r. (w dniu wykonania rezonansu) doszło do zgonu chłopca i nakazał odłączenie od aparatury podtrzymującej życie. Rodzice nie zgodzili się z decyzją sądu, twierdząc, że badania są niewystarczające, brak jest dodatkowych ekspertyz dla podejmowania tak poważnych decyzji oraz upłynęło zbyt mało czas, aby przesądzać o dalszym życiu chłopca. Taką argumentacje 29 czerwca 2022 r. przyjął Sąd Apelacyjny przekazując sprawę do ponownego rozpatrzenia przez Sąd Najwyższy. Sąd Najwyższy 15 lipca podtrzymał swoją decyzję z pierwszej instancji[5].

Determinacja rodziców

Walkę o życie dziecka wspiera brytyjski rząd. Odłączenie od aparatury było zaplanowane na 3 sierpnia 2022 r. na godz. 12:00 czasu polskiego, jednak rodzice złożyli w tej sprawie skargę do Europejskiego Trybunału Praw Człowieka (dalej ETPCz). Tego samego dnia wieczorem ETPCz odrzucił wniosek rodziców chłopca, uzasadniając, że „nie jest władny ingerować w orzeczenia brytyjskich sądów o zasadność kontynuowania leczenia”[6].

Rodzice chłopca, po odrzuceniu wniosku przez ETPCz, zwrócili się z wnioskiem do Sądu Najwyższego o możliwość przeniesienia chłopca do hospicjum, aby mógł godnie umrzeć i rodzice mogli się z nim pożegnać w spokoju. Zdaniem Barts NHS Health Trust (sieć szpitali, w którym przebywa chłopiec), przeniesienie chłopca ze szpitalnego łóżka może wiązać się ze "znacznym ryzykiem" i "przyspieszy przedwczesne pogorszenie" stanu Archiego. Prawnicy Barts Health NHS Trust przekazali w liście cytowanym przez BBC, że każdy wniosek o przeniesienie Archiego do hospicjum będzie "sprzeczny zarówno z procedurami, jak i najlepszym jego interesem"[7].

Kontrowersyjna interpretacja pojęcia „dobra pacjenta”

Ponadto, zauważyć trzeba, że Fiona Paterson, reprezentująca szpital, w którym przebywa Archie, stwierdziła, że „nawet jeśli Archie nie doznał śmierci mózgowej, jego zespół leczący uważa, że ​​jest wysoce nieprawdopodobne, aby kiedykolwiek odzyskał on przytomność. W jego najlepszym interesie jest wyłączenie wentylacji mechanicznej”[8]. Z oświadczenia kobiety wynika zatem, że rzekomo ustalona wcześniej śmierć pnia mózgu chłopca, która miała uzasadniać pozbawienie go życia, nie jest jednak pewna, a argumentem przemawiającym za odłączeniem od aparatury ma być teraz szokująca interpretacja pojęcia „dobro pacjenta”. Podobnie sędziowie rozpatrujący sprawę przed wnioskiem rodziców o przeniesienie do hospicjum stwierdzili m.in., że „każdy dzień kontynuowania leczenia podtrzymującego życie jest sprzeczny z jego dobrem”[9].

Postawa sędziów, jak i lekarzy opiekujących się chłopcem bulwersuje i jest niezrozumiała. Z opisywanego w mediach stanu faktycznego wynika, że małoletniemu pacjentowi odmawia się nie tylko dalszej terapii, ale również prawa do godnej śmierci, którą może zapewnić hospicjum. W sytuacji, w której stwierdzono brak szans na uratowanie życia dziecka, odmawianie mu prawa do godnej, spokojnej śmierci w obecności najbliższej rodziny, ze względu na możliwe „pogorszenie jego stanu”, uznać trzeba za zamach na godność chłopca.

Jan Melon, analityk Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Instytutu Ordo Iuris            

• W dyskusjach na temat końca ludzkiego życia pojawia się także temat eutanazji, która często bywa mylony z zaprzestaniem tzw. uporczywej terapii.

• Eutanazja – generalnie rzecz ujmując - jako działanie polegające na przyczynieniu się do skrócenia życia pacjenta, jest w Polsce zakazana pod groźbą odpowiedzialności karnej.

• Od eutanazji należy odróżnić zaprzestanie uporczywej terapii, której istotę można określić jako daremne leczenie pacjenta, który znajduje się w stanie agonalnym, i które przysparza mu jedynie cierpień.

• Rezygnacja z daremnego leczenia w połączeniu z kompleksową opieką paliatywną stanowi przejaw poszanowania godności pacjenta, umożliwiając realizację prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności.   

Śmierć człowieka stanowi istotny i wzbudzający silne emocje temat w debacie publicznej, ponieważ jest to kwestia delikatna, nierzadko połączona z cierpieniem. W dyskusjach na temat końca ludzkiego życia, szczególnie w ostatnim czasie, często pojawia się temat eutanazji. W praktyce jednak termin „eutanazja” niejednokrotnie jest mylony z pojęciem „zaprzestanie uporczywej terapii”, podczas gdy różnica między nimi jest zasadnicza.  

Badania przeprowadzone w 2013 r. przez Centrum Badania Opinii Społecznej (dalej „CBOS”) wyraźnie wskazały, że termin eutanazji bywa kłopotliwy do zdefiniowania, na co może wskazywać, że zaledwie 2/3 respondentów stwierdziło, iż jest to „podanie przez lekarza środków przyspieszających śmierć ciężko i nieuleczalnie choremu, cierpiącemu pacjentowi, jeśli jest w pełni świadomy i sam o to prosi”[1]. Z kolei w kwestii zaprzestania uporczywej terapii badania CBOSu pokazały,  że „stosunkowo dużo osób nie potrafi wskazać żadnej sytuacji, która kojarzyłaby się im z tym określeniem, część ma skojarzenia bardzo ogólne lub myli rezygnację z uporczywego leczenia z eutanazją”[2].

Poniższy komentarz ma na celu przedstawienie zasadniczych różnic między eutanazją a zaprzestaniem uporczywej terapii.

Jak słusznie zauważył K. Orzeszyna „prawo do życia i zdrowia to najważniejsze osobiste prawa człowieka (ang. supreme rights), czyli egzystencjalne prawa wywodzone z pierwszej generacji praw człowieka, bez których pełnej ochrony i zabezpieczenia nie jest możliwa całkowita realizacja i egzekwowanie wszystkich pozostałych praw człowieka”[3]. Warto zwrócić uwagę, że również polskie prawo już na gruncie Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (dalej „Konstytucja RP”) przyznaje człowiekowi m.in. prawo do poszanowania i ochrony godności (art. 30) i prawo do ochrony życia (art. 38). Co więcej Trybunał Konstytucyjny z zasady demokratycznego państwa prawnego wywnioskował, że „jeżeli […] życie człowieka, […] stanowi wartość konstytucyjną, to ustawa zwykła nie może prowadzić do swoistej cenzury i zawieszenia obowiązywania norm konstytucyjnych. Zakaz naruszania życia ludzkiego, […] wynika z norm o charakterze konstytucyjnym”[4]. Z powyższego wyroku wynika bezpośrednio, że życie człowieka stanowi wartość konstytucyjną, tym samym podlegającą szczególnej ochronie.

Z prawem do ochrony życia wiąże się prawo do godnej śmierci. Kodeks Etyki Lekarskiej w art. 30 stanowi, że „lekarz powinien dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić choremu humanitarną opiekę terminalną i godne warunki umierania. Lekarz winien do końca łagodzić cierpienia chorych w stanach terminalnych i utrzymywać, w miarę możliwości, jakość kończącego się życia”[5].

Eutanazja

Wielka Encyklopedia PWN definiuje eutanazję jako „powodowane współczuciem zabicie nieuleczalnie chorego człowieka na jego żądanie”[6]. Zgodnie z przedstawioną definicją, eutanazją jest celowe pozbawienie życia osoby cierpiącej na nieuleczalną chorobę. Literatura przedmiotu wyróżnia kilka rodzajów eutanazji, w zależności od przyjętego kryterium:

1. za zgodą pacjenta –   w przypadku, w którym pacjent zdaje się być świadomy[7];
2. bez zgody pacjenta – procedura wykonywana jest na pacjentach niezdolnych do podjęcia samodzielnej decyzji, np. na noworodkach lub pacjentach niezdolnych do wyrażenia swej woli, a także będących w stanie śpiączki[8];
3. bezpośrednia - „gdy podjęte działanie lub zaniechanie bezpośrednio zmierza do skrócenia życia chorego, np. przez odłączenie od respiratora”[9];
4. pośrednia – „gdy podjęte działanie ma na celu uśmierzenie bólu, jednakże drugim niezamierzonym, ale też i nieuniknionym skutkiem jest skrócenie życia chorego, np. przez podawanie bardzo silnych środków przeciwbólowych w dawkach, które powodują skrócenie procesów życiowych”[10];
5. czynna – polegając na podaniu śmiercionośnego środka pacjentowi;
6. bierna – czyli „zaniechanie stosowania odpowiednich środków leczniczych, np. przez niepodjęcie reanimacji”[11].

W Polsce eutanazja jest prawnie zakazana. Istotne znaczenie mają tutaj już same przepisy Konstytucji (w szczególności wspomniany art. 30 i 38), a także przepisy ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. 1997 Nr 88 poz. 553 z późn. zm.), która w art. 150 jednoznacznie uznaje pozbawienie życia człowieka na jego żądanie i pod wpływem współczucia dla niego za przestępstwo. Warto odnotować, że w latach 1999 – 2020 stwierdzono w Polsce 4 takie przestępstwa[12]. Ponadto kwestie eutanazji reguluje art. 31 Kodeksu Etyki Lekarskiej, gdzie wprost stwierdzono, że „lekarzowi nie wolno stosować eutanazji, ani pomagać choremu w popełnieniu samobójstwa”.

Zaprzestanie uporczywej terapii

Kodeks Etyki Lekarskiej odnosi się do sytuacji związanych z uporczywą terapią w szczególności w art. 32 ust. 1: „w stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku podejmowania i prowadzenia reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych”.  Zgodnie z definicją przyjętą przez Polską Grupę Roboczą ds. Problemów Etycznych Końca Życia uporczywa terapia „to stosowanie procedur medycznych w celu podtrzymywania funkcji życiowych nieuleczalnie chorego, które przedłuża jego umieranie, wiążąc się z nadmiernym cierpieniem lub naruszeniem godności pacjenta. Uporczywa terapia nie obejmuje podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych, łagodzenia bólu i innych objawów oraz karmienia i nawadniania, o ile służą dobru pacjenta”[13]. W literaturze wskazuje się, że najistotniejszą różnicą dzielącą zaprzestanie uporczywej terapii od eutanazji jest fakt, iż rezygnacja z uporczywej terapii motywowana jest uzasadnionymi przyczynami medycznymi, mającymi na celu poszanowanie godności człowieka[14]. W tym kontekście należy zauważyć, że uporczywa terapia w istocie nie stanowi leczenia pacjenta, a jedynie „sztucznie przedłużanie nieuniknionej śmierci”[15]. Takie postępowanie przyczynia się natomiast jedynie do spotęgowania cierpienia chorego. Zaprzestanie uporczywej terapii różni się więc diametralnie od eutanazji – w przypadku podjęcia takiej decyzji przez lekarza, to nie jego działanie lub zaniechanie prowadzi do śmierci pacjenta, śmierć następuje np. w wyniku postępu choroby, a rola lekarza i pozostałych członków personelu medycznego sprowadza się do zapewnienia pacjentowi godnych warunków odejścia. Na tym etapie pacjentowi świadczona jest opieka paliatywna i hospicyjna „ukierunkowana na poprawę jakości życia, [która] ma na celu zapobieganie bólowi i innym objawom somatycznym oraz ich uśmierzanie, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych”[16].

W przeciwieństwie do eutanazji zaprzestanie daremnego (uporczywego) leczenia w połączeniu z kompleksową opieką paliatywną stanowi przejaw poszanowania godności pacjenta i najlepiej umożliwia realizację prawa pacjenta do umierania w spokoju i godności, wymienionego w art. 20 ust. 2 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 849).

Jan Melon - analityk Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki