szczepienia

W ostatnich tygodniach weszły w życie przepisy nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych Na temat tej regulacji usłyszeć można różne opinie, w tym również takie, że rozporządzenie wprowadza rewolucyjne zmiany w przepisach dotyczących środków przymusu bezpośredniego przewidzianych w przypadkach uchylania się od obowiązku szczepienia. W rzeczywistości jednak kwestię stosowania środków przymusu reguluje ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, która w tym zakresie nie uległa zmianie. Warto zatem lepiej poznać treść nowych przepisów i okoliczności, które poprzedziły ich wydanie.

Nowe szczepienia obowiązkowe i środki przymusu?

W pierwszej kolejności komentarza wymaga kwestia zakresu nowej regulacji (Dz.U. z 2023 r. poz. 2077). Wbrew temu, co można usłyszeć, wydane 27 września 2023 r. rozporządzenie w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych nie rozszerza katalogu chorób zakaźnych, przeciwko którym obowiązkowe są szczepienia ochronne. Nadal więc lista ta obejmuje 14 schorzeń, czyli m.in. błonicę, gruźlicę, świnkę, odrę, ospę wietrzną, ostre nagminne porażenie dziecięce różyczkę, tężec, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wściekliznę i zakażenia wywołane przez rotawirusy. Aktualny wykaz chorób nie różni się od tego, który obowiązywał dotychczas na gruncie rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. Nr 182, poz. 1086 z późn. zm.). Nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia nie rozszerza też możliwości wprowadzania ograniczeń wolności obywatelskich w postaci stosowania środków przymusu bezpośredniego wobec osób, które uchylają się od obowiązku szczepienia. Możliwość stosowania takich środków w określonych przypadkach przewidziana została w obowiązującym już wcześniej art. 36 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2023 r. poz. 1284).

Wyrok Trybunału Konstytucyjnego     

Istotną okolicznością, która poprzedziła ogłoszenie nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia, było wydanie 9 maja 2023 r. przez Trybunał Konstytucyjny orzeczenia w sprawie o sygnaturze SK 81/19[1]. W tym wyroku TK rozstrzygnął, że art. 17 ust. 11 ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych w związku z § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych są niezgodne z przepisami Konstytucji RP, ponieważ na ich podstawie termin wymagalności obowiązkowych szczepień ochronnych oraz liczba dawek poszczególnych obowiązkowych szczepień ochronnych określane były w formie komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego (Program Szczepień Ochronnych na dany rok), a nie w drodze rozporządzenia Ministra Zdrowia. Konsekwencją wyroku jest utrata mocy obowiązującej wspomnianych przepisów w zakresie i terminie wskazanym przez Trybunał oraz potrzeba uregulowania kwestii terminu wymagalności oraz liczby dawek poszczególnych szczepień w formie rozporządzenia. W tym celu nowelizacji poddano art. 17 ust. 10 ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych, w którym aktualnie znajduje się delegacja dla Ministra Zdrowia do wydania rozporządzenia określającego „schemat szczepienia przeciw chorobie zakaźnej obejmujący liczbę dawek i terminy ich podania wymagane dla danego szczepienia uwzględniające wiek na te osoby objętej obowiązkiem szczepienia”[2]. Analogicznej zmianie, w stosunku do poprzednio obowiązującej regulacji, uległa treść rozporządzenia MZ w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych. Obecnie schematy obowiązkowych szczepień dzieci i młodzieży określa załącznik nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia.      

Kontrola nad wykonaniem obowiązku szczepienia

Dokonana zmiana w przepisach dotyczących obowiązkowych szczepień ochronnych nie ogranicza się jednak do kwestii ujętych w orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego. Do art. 17 ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych dodano ustęp 9b, określający obowiązek przekazywania przez lekarzy właściwemu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu raportów o przypadkach niewykonania obowiązkowych szczepień ochronnych, czyli imiennych wykazów: „osób małoletnich objętych obowiązkowymi szczepieniami ochronnymi, które nie były poddane lekarskiemu badaniu kwalifikacyjnemu albo u których nie zostały przeprowadzone obowiązkowe szczepienia ochronne, mimo niestwierdzenia u nich przeciwwskazań do szczepienia” (pkt 1) oraz „osób sprawujących prawną pieczę nad osobą małoletnią, o której mowa w pkt 1, o ile jest to możliwe do ustalenia” (pkt 2). W nowym ustępie 9c w art. 17 ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych określono wymagane dane osób małoletnich i sprawujących nad nimi opiekę, które mają znaleźć się w takich raportach. Z przepisów nowego rozporządzenia MZ w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych wynika, że sporządzanie i przekazywanie państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu kwartalnych raportów o przypadkach niewykonania obowiązkowych szczepień ochronnych jest wymagane oprócz kwartalnego sprawozdania z przeprowadzonych szczepień ochronnych. Nie jest to jednak sytuacja zupełnie nowa – dotychczas przychodnie również przekazywały inspekcji sanitarnej informację o liczbie osób uchylających się od obowiązku szczepień ochronnych wraz z imiennym wykazem takich osób z tą jednak różnicą, że dane te ujmowane były w ramach sprawozdania, którego wzór określało rozporządzenie MZ. W wyniku omawianej nowelizacji, obowiązek raportowania o niewykonanych szczepieniach swoją podstawę znalazł w akcie o wyższej randze niż rozporządzenie, bo w ustawie o zwalczaniu chorób zakaźnych. Wydaje się więc, że dokonane zmiany, poza realizacją wyroku TK, w praktyce mogą mieć także na celu wzmożoną kontrolę społeczeństwa w zakresie przestrzegania obowiązku szczepienia.   

r.pr. Katarzyna Gęsiak, dyrektor Centrum Prawa Medycznego i Bioetyki Ordo Iuris

W przestrzeni publicznej trwa debata na temat zasadności szczepień przeciwko COVID-19. Szczególnie wiele komentarzy wywołuje zagadnienie szczepienia dzieci. Liczne wątpliwości mogą się pojawić w przypadku ewentualnego zamiaru szczepień dzieci w domach dziecka i odpowiedzialności za podejmowanie decyzji w tej sprawie.

Stan prawny

Od 12 grudnia 2022 roku szczepionkę przeciw COVID-19 mogą otrzymywać dzieci w wieku od 6 miesięcy do 4 lat. Następujące szczepienie składa się z 3 dawek szczepionki – dwóch podanych w odstępie 3 tygodni i trzeciej dawki, podanej w odstępie 8 tygodni od dawki drugiej. Szczepienia dzieci wykonywane są szczepionką Comirnaty, podanej po wstrzyknięciu domięśniowym.  

Szczepienie dzieci w domach dziecka powinno przebiegać na szczególnych zasadach. Konieczna do jego wykonania jest zgoda przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego. Jeśli małoletni nie wyraża akceptacji na czynności medyczne, niezbędne do ich wykonania jest zezwolenie sądu opiekuńczego. W sytuacji dzieci, które ukończyły 16. rok życia, o przyjęciu szczepionki decydują nie tylko rodzice, opiekunowie prawni, czy sąd opiekuńczy, lecz potrzebna jest także zgoda tych dzieci. W przypadku sprawowania pieczy zastępczej, decyzyjność dotycząca szczepień i innych czynności medycznych często zależy od jej rodzaju. Sądy w wielu przypadkach sięgają po dodatkowe umocowanie rodziny zastępczej w kwestii decyzji podejmowanych w zakresie leczenia dzieci. Taki stan rzeczy podyktowany jest nierozeznaną do końca sytuacją zdrowotną małoletnich i ryzykiem odmowy udzielenia świadczeń medycznych, w przypadku braku wyraźnego przyznania dodatkowych kompetencji przedstawicielom pieczy zastępczej. Nie zawsze bowiem można uznać, iż decyzje o szczepieniach można zakwalifikować do spraw związanych ze sprawowaniem bieżącej opieki (sytuacja mogłaby rysować się inaczej, gdyby chodziło o szczepienia obowiązkowe). Istnieje więc możliwość, że jeśli prawo do podejmowania takich decyzji nie jest wprost wpisane w zakres przekazanej pieczy, to w przypadku braku zgody rodziców, o szczepieniu ma prawo decydować sąd.

Kto reprezentuje dzieci w domach dziecka?

Co do zasady, zgodnie z art. 98 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, przedstawicielami dzieci są ich rodzice: „rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka”. To oni podejmują decyzje za dzieci, które pozostają pod ich władzą rodzicielską. Inaczej natomiast (z oczywistych względów) kształtuje się sytuacja prawna dzieci pozostających w domach dziecka. W takim wypadku rodzica zastępuje opiekun prawny (będący przedstawicielem ustawowym dziecka).

Zgodnie z art. 145 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, opiekę ustanawia sąd opiekuńczy, w sytuacjach, gdy rodzice nie żyją (art. 94 § 1 KRO), gdy nie są znani (art. 94 § 3 KRO), gdy nie mają pełnej zdolności do czynności prawnych (art. 94 § 1 KRO) gdy zostali pozbawieni władzy rodzicielskiej (art. 111 § 1 i 1a KRO) lub gdy ta ich władza została zawieszona (art. 110 § 1 KRO). Nie ustanawia się opieki, jeżeli dziecko ma choć jednego z rodziców, któremu według prawa przysługuje władza rodzicielska. Ponadto, sąd opiekuńczy ustanawia opiekę, jeśli otrzymać wiadomość, że zachodzi ku temu powód. Pierwszeństwo w objęciu opieki mają osoby wskazane przez matkę lub ojca dziecka (jeśli nie zostali pozbawieni opieki rodzicielskiej), krewni lub osoby bliskie. Jak stanowi art. 149 ust. 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, „w braku takich osób sąd opiekuńczy zwraca się o wskazanie osoby, której opieka mogłaby być powierzona, do właściwej jednostki organizacyjnej pomocy społecznej albo do organizacji społecznej, do której należy piecza nad małoletnimi, a jeżeli pozostający pod opieką przebywa w placówce opiekuńczo-wychowawczej albo innej podobnej placówce, w zakładzie poprawczym lub w schronisku dla nieletnich sąd może się zwrócić także do tej placówki albo do tego zakładu lub schroniska”, a także ust. 4: „W razie potrzeby ustanowienia opieki dla małoletniego umieszczonego w pieczy zastępczej, sąd powierza sprawowanie opieki, przede wszystkim (…) w przypadku umieszczenia dziecka w rodzinnym domu dziecka – osobom prowadzącym ten dom (…)”.

Obowiązek uwzględnienia dobra dziecka

Opiekun ma obowiązek wykonywać swoje czynności z należytą starannością, zgodnie z wymaganiami dobra dziecka pozostającego pod jego opieką i interesu społecznego. Jak stwierdził Sąd Najwyższy w postanowieniu z dnia 6 stycznia 1975 roku (sygn. akt III CRN 440/74): „ocena należytego wykonywania przez opiekuna jego obowiązków wyłącznie pod kątem zaspokojenia bieżących potrzeb dziecka (w szczególności w zakresie jego utrzymania) jest niewystarczająca. Nie uwzględnia ona bowiem wszystkich aspektów rozwoju dziecka i nie bierze pod uwagę wszystkich okoliczności jego sytuacji, pomijając momenty wychowawczego oddziaływania”. Nadzór nad sprawowaniem opieki i działalnością opiekuna sprawuje sąd opiekuńczy, udzielając mu wskazówek i poleceń.

Należy w związku z tym rozważyć, czy podanie szczepionki małoletniemu uwzględnia jego dobro i czy nie naraża go na ewentualne pogorszenie zdrowia? Opieka prawna nad małoletnim ma szczególny charakter ochronny – jej istotą jest ochrona interesów poddanego opiece. Jest to forma pieczy, w której na pierwszy plan wysuwa się opieka nad osobą, której podstawę stanowi zespół obowiązków opiekuna wobec podopiecznego (jego uprawnienia są jedynie środkami służącymi do wykonywania obowiązków). Kierowanie się dobrem dziecka nakazuje również ustawa z 9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej. Silnie akcentuje to preambuła, będąca wstępem do ustawy: „Dla dobra dzieci, które potrzebują szczególnej ochrony i pomocy ze strony dorosłych, środowiska rodzinnego, atmosfery szczęścia, miłości i zrozumienia, w trosce o ich harmonijny rozwój i przyszłą samodzielność życiową, dla zapewnienia ochrony przysługujących im praw i wolności, dla dobra rodziny, która jest podstawową komórką społeczeństwa oraz naturalnym środowiskiem rozwoju, i dobra wszystkich jej członków, a w szczególności dzieci, w przekonaniu, że skuteczna pomoc dla rodziny przeżywającej trudności w opiekowaniu się i wychowywaniu dzieci oraz skuteczna ochrona dzieci i pomoc dla nich może być osiągnięta przez współpracę wszystkich osób, instytucji i organizacji pracujących z dziećmi i rodzicami".

W związku z powyższym, należy rozważyć, czy szczepienia zaaplikowane najmłodszym będą zgodne z zasadą ochrony dobra dziecka. Istnieją różne opinie lekarzy na temat zasadności szczepienia dzieci oraz ich wpływu na zdrowie małoletnich. Wśród nich pojawiają się takie, które wskazują, że szczepienia przeciwko COVID-19, przyjęte przez osoby poniżej czterdziestego roku życia, rodzić mogą więcej ryzyka, aniżeli korzyści. Gdyby to stanowisko się potwierdziło, to należałoby zauważyć, że narażenie dziecka na pogorszenie stanu zdrowia stoi w sprzeczności z obowiązkiem opiekuna, który swoją pieczę ma wykonywać z należytą starannością, zgodnie z wymaganiami dobra dziecka.

Aleksandra Mrozowska – analityk Centrum Badań i Analiz Ordo Iuris

__________________________________________________________________________________________________

Publikujemy tekst lek. med. Pawła Basiukiewicza - jeden z głosów w dyskusji na temat zasadności szczepień dzieci - LINK

Ministerstwo Zdrowia na początku października uruchomiło nową kampanię informacyjną pod hasłem „Chcę zrozumieć”, której celem jest zachęcenie osób nieprzekonanych do zaszczepienia się przeciwko Covid-19. Utrzymane w spokojnym tonie spoty reklamowe mają pobudzić rzeczową dyskusję nad szczepieniami. Niestety, oparta o naukowe ustalenia, racjonalna debata jest znacząco utrudniona przez bariery prawne, które de facto uniemożliwiają uzyskanie danych, w oparciu o które należałoby formułować jakiekolwiek rzeczowe argumenty.

Zgodnie z deklaracją Ministra Zdrowia Adama Niedzielskiego, „kampania «Chcę zrozumieć» ma spokojnie i rzeczowo przekonywać, a nie tylko zachęcać do szczepień. Pokazujemy, że rozumiemy wątpliwości i w odpowiedzi na nie dostarczymy argumentów, które pomogą podjąć decyzję”. Nowa strategia Ministerstwa nakierowana jest zatem na racjonalną debatę, która w konsekwencji pomogłaby „przekonać nieprzekonanych”.

Jak prowadzić rzetelną debatę bez danych naukowych?

Podstawą każdej dyskusji, jej punktem wyjścia, powinny być fakty. To w oparciu o rzetelne ustalenia faktyczne można dokonywać racjonalnych osądów. W przypadku dyskusji nad szczepieniami przeciwko Covid-19 pozyskanie takich wyjściowych danych jest jednak znacząco utrudnione.  

Obecnie dane dotyczące szczepień przeciwko Covid-19 są gromadzone w Systemie Informacji Medycznej (SIM) prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2021 r. poz. 666, z późn. zm.). Jednak zgodnie z jej przepisami, a konkretnie z art. 5 ust. 3a w zw. z art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy, dane zawarte w SIM nie podlegają udostępnianiu na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej. Tymczasem to właśnie dostęp do informacji publicznej jest podstawowym instrumentem pozyskiwania danych na temat prowadzonej przez władze publiczne polityki, w tym również w zakresie ochrony zdrowia. W obecnym stanie prawnym istnieje zatem patowa sytuacja, w której z jednej strony – co oczywiście w pełni uzasadnione – chcemy chronić informacje o stanie zdrowia Polaków, z drugiej jednak prowadzenie rzetelnej debaty nad skutkami przeprowadzonych do tej pory szczepień jest niezwykle trudne. Żaden niezależny ekspert nie może pozyskać danych gromadzonych w SIM w trybie, który stanowi konstytucyjnie gwarantowany instrument czerpania wiedzy o polityce zdrowotnej prowadzonej przez państwo.

Tymczasem rzetelna analiza wymaga pozyskania „surowych danych” osób zaszczepionych przeciwko Covid-19 wraz z informacją o płci i wieku pacjenta, a także o okolicznościach, które mogły wpłynąć na ewentualne wystąpienie niepożądanych odczynów poszczepiennych. Nie muszą być to oczywiście dane pozwalające na identyfikację takiej osoby (jak numer PESEL), może być to inne dowolne oznaczenie indywidualizujące wyłącznie na potrzeby prowadzonych badań.

Centra badawcze odcięte od danych

Zbliżona sytuacja występuje w przypadku, gdy niezależni eksperci chcieliby zbadać korelację między przyjęciem preparatu a ewentualnym zgonem osoby zaszczepionej. Rejestr zgonów stanowi część Rejestru Stanu Cywilnego i stosownie do art. 5a ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2022 poz. 1681) dane w nim zawarte – poza odpisami skróconymi aktów stanu cywilnego - Minister Cyfryzacji może udostępniać wyłącznie ściśle określonym podmiotom, które spełnią ustalone w ustawie warunki. Chodzi o instytucje służące bezpieczeństwu państwa, takie jak Agencja Bezpieczeństwa Wewnętrznego czy Centralne Biuro Antykorupcyjne, nie zaś o podmioty prowadzące działalność badawczą. W tym względzie niezależnym naukowcom pozostaje jedynie sięgnięcie do tzw. portalu danych, gdzie publikuje się ogólne dane statystyczne odnoszące się do liczby zgonów zarejestrowanych w Rejestrze Stanu Cywilnego.

Prowadzona przez Ministerstwo Zdrowia kampania trafia w sedno problemu. Wiele osób ma wątpliwości odnośnie do decyzji o zaszczepieniu się, które wynikają z braku pochodzącej z niezależnych źródeł i opartej o naukowe ustalenia informacji o skutkach, jakie może nieść za sobą przyjęcie preparatu. Pomimo tej trafnej diagnozy, wiarygodność Ministerstwa staje jednak pod znakiem zapytania z uwagi na bariery prawne, które blokują możliwość pozyskania danych będących punktem wyjścia do jakiejkolwiek rzetelnej debaty. W takiej sytuacji powstaje pytanie, czy nie byłoby zasadne powołanie zespołu niezależnych ekspertów, którzy w oparciu o dane z SIM i inne niezbędne źródła dokonają przeglądu dotychczasowych konsekwencji polityki szczepień. Takie gremium musiałoby być oczywiście maksymalnie pluralistyczne (obejmować zarówno lekarzy i naukowców, którzy deklarowali poparcie dla szczepień, jak i tych sceptycznych), a wyniki jego prac – publicznie udostępnione, choćby przez organizację konferencji naukowej i publikację raportu z prac zespołu. W innym przypadku trudno poważnie traktować hasło kampanii „Chcę zrozumieć”. Będzie ona po prostu nieskuteczna. Osoby, które jak dotąd z rezerwą podchodziły do „polityki szczepionkowej”, jaką prowadzą niemal wszystkie państwa europejskie, nie zmienią swojego nastawienia z uwagi na same tylko spoty reklamowe.

R.pr. dr Bartosz Zalewski – analityk Centrum Analiz Legislacyjnych Ordo Iuris